（2015）金民初字第1098号
裁判日期: 2015-07-14
公开日期: 2015-11-09
案件名称
黄某某与中国太平洋财产保险股份有限公司河池中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
河池市金城江区人民法院
所属地区
河池市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄某某,中国太平洋财产保险股份有限公司河池中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十三条第一款，第六十四条第一款
全文
广西壮族自治区河池市金城江区人民法院民 事 判 决 书（2015）金民初字第1098号原告黄某某。法定代理人黄建勇。委托代理人周林，广西锐勇律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司河池中心支公司。负责人韦国德，该公司总经理。委托代理人罗智龙，系该公司员工。原告黄某某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河池中心支公司（简称太保财险河池支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月18日受理后，依法由审判员韦怀明独任审判，于2015年6月24日公开开庭审理了本案。书记员曹敏铃担任法庭记录。原告委托代理人周林、被告委托代理人罗智龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年9月1日学校开学，在原告父亲黄建勇的陪同下，向被告购买学生险，并支付保险费70元，被告未向原告做任何询问，即向原告出具了保险凭证，也未向原告出示保险条款，更未就保险条款进行任何说明。保险凭证载明：保险期限为2013年9月1日至2015年9月1日，保险责任为4种，其中附加学幼住院医疗（意外、疾病）保险保险金30000元。2015年3月3日，原告因病在南丹县人民医院住院治疗，同月7日转院至广西区人民医院住院治疗，2015年3月20日出院。原告在南丹县人民医院住院治疗支付费用1951.80元，新农合已补偿1101元，未补偿部分为850.84元；在广西区人民医院治疗费用61654.41元，新农合已补偿23927.97元，未补偿部分为37726.44元，以上两次住院未补偿费用金额为38577.28元。为此，原告向被告申请保险金理赔，但被告以原告无法提供前五年的学生保险单及以已找不到原告的保险凭证为由拒赔。原告认为，现有证据证明原告因病住院，被告应承担保险理赔责任，根据保险法第十七条、保险法解释（二）第九条之规定，被告未就免责条款进行说明，应按保险金额30000元向原告理赔。请求人民法院判令：1、被告支付原告保险金30000元；2、本案诉讼费由被告负担。原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、原告及法定代理人户口本复印件，证明原告与法定代理人的身份关系。2、保险查询单，证明原被告之间存在保险合同之系。3、南丹县人民医院入院记录、南丹县人民医院出院记录、广西区人民医院出院记录、广西区人民医院疾病证明、南丹县人民医疗疾病证明，证明原告因病住院的事实。4、南丹县人民医院收费收据，证明在南丹县人民医院住院开支的数额；广西区人民医院收费收据，证明在广西区人民医院住院开支的数额。5、新农合核算单1、2，证明原告在新农合获补偿的事实。被告辩称，1、原告所投保的“学生幼儿意外伤害综合保险”险种，关于责任免除事项已明确规定：“先天性畸形、变形或者染色体异常”，保险人不负保险金给付责任；2、原告疾病的发生不是在保险期间，故答辩人认为不在投保的保险理赔范围内；3、根据南丹县人民医院的出院记录、广西区人民医院的出院记录的出院诊断项目第1、2点记载结论来看，答辩人认为原告就诊治疗的疾病结果，属于××，并不属于答辩人保险理赔的范围，请求法院公正审理。1、保险投保回执，证明答辩人在投保前已经向原告告知责任免除事项。2、保险单，证明合同明确约定××不属于保险责任。3、保险条款，证明条款明确××不属于保险赔偿责任。经过开庭质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5的真实性无异议，原告对被告提供的证据1真实性无异议，被告对原告提供证据3、5的关联性有异议，认为原告住、出院诊断确诊其患有××，属保险合同约定的免赔范围。原告对被告提供的证据2、3不予认可，认为被告从未向未提供该保险条款，其无法确知保险条款内容。综合原被告对证据的质证，本院认证如下，对于双方无异议的证据，本院予以认定。对于对方提出异议的证据，但能客观反映本案事实的，可作为本案定案的参考依据。综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告就读于南丹县车河中学，2014年9月1日学校开学，被告在该中学开展了“学生幼儿意外伤害综合保险”险种的团体投保业务。原告在父亲黄建勇的陪同下，向被告购买了学生险，并支付保险费70元，在被告“学生、幼儿保险保险投保回执”上载明：“学生姓名黄耀龙，保险责任范围为：学幼意外（意外身故、伤残含烧伤）保险金额20000元，附加学幼安康（疾病身故、全残）保险金额20000元，附加学幼住院治疗（意外、疾病）保险金额30000元，附加学幼意外伤害门诊医疗保险金额3000元。保险期间自2014年9月1日至2015年8月31日二十四时止。在投保人声明一栏载明：本人对上述保险责任、责任免除、特别约定和特别提示内容已经详细阅读并理解。”原告父亲黄建勇在投保人（法定监护人）签名处亲笔签名，落款时间为2014年8月31日。2015年3月3日，原告因“劳力性胸闷气紧、加重伴腹痛、恶心呕吐”等原因在南丹县人民医院住院治疗，同月7日出院，该院“疾病证明书”对原告的出院诊断载明：“1、心律失常快速型房性心律急性心衰心功能4级；2、扩张型心肌病急性心衰心功能4级。……。”出院医嘱及建议：建议救护车护送转上级医院进一步诊治。原告在南丹县人民医院住院治疗期间支付的医疗费为1951.80元，新农合已补偿1101元，未补偿部分为850.84元；同日原告转院至广西壮族自治区人民医院住院治疗，2015年3月20日出院，该院出具的“出院记录”及“疾病证明书”对原告的出院诊断载明：“1、心肌致密化不全心功能Ⅲ级；2、房性心动过速。”出院医嘱：“1、普通饮食，注意休息，避免受凉，劳累及感染，不是诊断；……。”原告在广西壮族自治区人民医院住院治疗的医疗费为61654.41元，新农合已补偿23927.97元，未补偿部分为37726.44元，以上两次住院未补偿费用金额为38577.28元。为此，原告根据投保凭证约定，向被告申请附加学幼住院治疗（意外、疾病）保险金30000元的理赔，被告以原告患有××症，符合保险合同约定的免责条件为由拒赔。原告遂诉至本院，请求判如所请。另查明，1、被告提供其制作原告的《学生幼儿意外伤害综合保险单（副本）》中，第3-3页“附加学生幼儿住院医疗保险条款简介”的“责任免责”第一条第3款规定：“先天性畸形、变形或者染色体异常”保险人不负保险金给付责任。其庭审后向法庭提供的“附加学生幼儿住院医疗保险条款”中“责任免责”第五条第一款第3条内容与上述表述一致。在该保险条款的“保险责任”第四条约定：“1在本保险合同保险期间，被保险人因遭受意外伤害或者本保险合同生效之日起90日内因疾病住院治疗（及时续保这不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：1、被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或者保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或者双方约定的给付住院医疗保险金。”2、被告认为原告患有“先天性畸形、变形或者染色体异常”疾病，未提供相关鉴定机构的鉴定结论证实。庭审中，经本院释明，被告放弃对原告是否患××进行鉴定。3、庭审中，被告承认其无法证明已向原告提供过保险条款内容。本案的争议焦点：原告请求被告支付保险金30000元是否有事实和法律依据？本院认为，首先，经原、被告双方合意，原告向被告交付了保险费70元，被告亦向原告出具了保险凭证，双方保险合同成立有效，故被告应在双方约定的时间内承担保险责任；其次，因原告在投保期间患病住院，而被告并无原告患有属于保险合同“责任免责”第一条第3款规定：“先天性畸形、变形或者染色体异常。”的证据；第三、虽然原告法定监护人黄建勇在“保险单回执”中载明的“本人对上述保险责任、责任免除、特别约定和特别提示内容已经详细阅读并理解。”的投保人（法定监护人）处签名，但该回执单并未附保险合同条款或者保险免责条款的内容，且被告庭审认可，其无证据证明已向原告提供了保险合同条款，即被告无法证明其对保险条款的内容以书面或者口头形式向原告作出明确说明，故该保险免责条款对原告不产生效力；综上所述，被告拒赔的抗辩理由不成立，本院不予采信。因原告在保险期限内患病，故被告应按“附加学幼住院治疗（疾病）”的合同约定承担保险责任，向原告给付保险金30000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条第一、三款、第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司河池中心支公司给付原告黄某某保险金30000元。案件受理费550元（原告已预交），减半收取275元，由被告负担。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。权利人可在本案生效判决的履行期限的最后一日起二年内，向本院或者向与本院同级的义务人财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院。另在上诉期限届满后七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额，向河池市中级人民法院交纳案件受理费550元。款汇户名：广西壮族自治区河池市中级人民法院，账号：20×××98，开户行：农行河池分行城东分理处。逾期不交也不提出缓、减、免交申请的，则按自动撤回上诉处理。审判员 韦怀明二〇一五年七月十四日书记员 曹敏铃附法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 来自