（2015）安民初字638号
裁判日期: 2015-07-14
公开日期: 2015-12-14
案件名称
张某某与某某保险公司、某某保险江西分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
萍乡市安源区人民法院
所属地区
萍乡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款，第十九条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
萍乡市安源区人民法院民 事 判 决 书（2015）安民初字638号原告张某某。被告某某保险公司。被告某某保险江西分公司。原告张某某与被告某某保险公司、某某保险江西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2014年5月初受某某建筑公司雇请，到其承建的项目新建厂房工程工地务工。期间，某某建筑公司为施工人员向第一被告投保了三份保险，2014年6月12日投保“甲种保险”和“乙种保险”，保单注明为某某建筑公司所承建的厂房项目100名员工承保，未列被保险人清单，保单上及保险费发票上加盖第二被告印章，保险期限至2015年6月11日。按保险合同约定，每人意外伤害保险金额为150000元，造成伤残的按保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例支付伤残保险金；伤残保险限额为20000元，免赔额100元，赔付比例80%。2014年7月11日，某某建筑公司为原告等从事危险工种的9人向第一被告投保了“丙种保险”，被告一直未向投保人和原告提供保险单，但第一被告向某某建筑公司送达了“汇交件承保通知书”，告知已经承保，保险期限至2015年7月10日，并给付了有第二被告印章的保险费发票，在第一被告送达给某某建筑公司的材料中，附有被保险人清单，列明原告等9位被保险人情况及保险金额，每人的保险金额为350000元。根据保险条款约定，残疾保险金的计算方式与第一份保险相同，并约定在保险金额限额内给付医疗保险金。2014年7月13日，原告在事故时被钢梁压伤，送入某某医院住院治疗29天，于8月11日出院，花费医疗费21449.18元。经某某司法鉴定中心鉴定，原告构成伤残九级，后续治疗费7000元。根据合同约定，被告应给付伤残保险金额所对应的比例为20%，即150000×20%=30000元在“甲种保险”内支付残疾赔保险金；按350000×20%=70000元在“丙种保险”内支付伤残保险金，两份保险应支付伤残保险金100000元。同时对原告所发生的医疗费用和后续治疗费共计28449.18元，被告应当依据“乙种保险”和“丙种保险”条款予以赔偿。保险事故发生，被告仅支付保险金61411.08元，尚有67038.10元拒绝支付。请求判决两被告支付保险金67038.10元；诉讼费由被告承担。被告辩称，1、保险合同关系属实；2、原告发生的事故属于保险责任范围；3、被告已按照合同约定支付了原告保险金61411.08元，保险金已支付完毕；4、原告起诉的计算方式有误，没有法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告在庭审中提供下列证据支持其主张的诉讼请求及案件事实：1、保险单、条款、单据，证明原、被告的保险合同关系及双方就投保事项的具体约定。被告对真实性、合法性、关联性均无异议。但认为，原告的计算方式有误；第二份合同的伤残计算方式与第一份合同的计算方式不同，应该按照第二份合同约定的行业标准进行赔偿；第二份合同中，医疗费是属于补充部分，已经赔偿的不再重复补偿。2、施工项目发包方和承包方出具的证明，证明原告受伤的经过。被告无异议。3、医疗费发票、清单、出院证明、出院记录、司法鉴定意见书，证明原告受伤后产生的医疗费用和造成的残疾等级。被告对真实性无异议。但认为应品除不属于保险赔偿范围的医保外医疗费用；根据保险行业标准，应该不构成残疾；后续治疗费7000元属于间接损失，在实际发生后方可向被告索赔。。4、银行卡交易明细，证明被告分5次支付保险金的情况，其中2次支付了建工险的赔偿金。被告无异议。被告为支持其抗辩，提供了下列证据：1、投保单一份、甲种保险条款，证明原、被告的保险合同关系。原告无异议。2、乙种保险条款，证明附加了医疗保险。原告无异议。3、保单查询信息一份、团体保单特约一份，证明原告的投保情况。原告无异议。4、汇交申请书、被保险人清单、销售人员报告书、短期险超权限业务报批表、丙种保险（2013版）利益条款，证明原、被告的保险合同关系。原告无异议。5、团体保单信息二份，证明原告投保情况。原告无异议。6、某某保险伤残评定行业标准，证明根据丙种保险条款第四条第二项，其伤残应按照行业标准，原告的伤情不构成伤残。原告认为，司法鉴定已经证明原告的伤残符合伤残的标准，且合同约定了以司法鉴定为准，应该为九级。即使按照保险合同约定，原告的伤残等级按照行业标准应当认定为七级。7、理赔申请书二份，证明被告已受理原告保险金支付申请。原告对支付金额认可，但提出申请书是邹某某出具。8、张某某赔付情况明细表、保单号查询收付费流水记录二份，中国某某建工险公报赔款分割表二份、张某某医疗费用扣除明细、关于张某某综合意外保险伤残评定意见，证明被告依照合同约定，应支付原告保险金总计61411.08元，该保险金已经支付，其中扣除医保外医疗费用6225.63元。原告认为该证据属被告单方的自书证据，不能作为证据使用；原告保单的保险金额为350000元，被告保单上是330000元，有出入；被告的分割方式事先未告知原告，合同中也未体现；合同中没有约定90%的赔偿比例，对此不予认可；但对扣除6225.63元无异议。9、某某省医疗住院收费票据、司法鉴定意见书，证明被告计算保险金的依据。原告对该证据无异议。10、某某保险公司文件，证明被告支付5%伤残保险金的依据。原告认为本案是合同纠纷，内部文件与本案无关。对于原、被告提供的上述证据，本院依照证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证、认证情况，对其效力作如下认定：关于原告提供的证据，因被告对真实性均无异议，对真实性予以确认。关于被告提供的证据1、2、3、4、5，原告均无异议，对该证据效力予以确认。对于证据6、8、9、10，原告未对该证据的真实性提出异议，对其真实性予以确认。根据原、被告庭审中的陈述及认定的证据，本院确定以下案件事实：原告系某某建筑公司雇请的建筑工人，于2014年6月在该公司承建的新建厂房工程工地务工。期间，某某建筑公司为施工人员向第一被告投保了三份保险：2014年6月12日投保“甲种保险”和“乙种保险”，保单注明为某某建筑公司所承建的厂房项目100名员工承保，未列被保险人清单，保单上及保险费发票上加盖第二被告印章，保险期限至2015年6月11日。按保险合同约定，每人意外伤害保险金额为150000元，造成伤残的按保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例支付伤残保险金；医疗费保险限额为20000元，免赔额100元，赔付比例80%（已在医疗保险金中赔付12098.84元）。2014年7月11日，某某建筑公司为原告等从事危险工种的9人向第一被告投保了“丙种保险”，第一被告于2014年7月21日向某某建筑公司送达了“汇交件承保通知书”，告知已经承保，保险期限至2015年7月10日止，并给付了盖有第二被告印章的保险费发票，在第一被告送达给某某建筑公司的材料中，列明原告等9位被保险人情况及保险金额，每人的保险金额为350000元。2014年7月13日，原告在事故时被钢梁压伤，送入某某医院住院治疗29天，于8月11日出院，花费医疗费21449.18元。经某某鉴定中心鉴定，原告构成伤残九级，后续治疗费7000元。保险事故发生，被告共赔偿原告61411.08元。本院认为，原、被告签订的保险合同合法、有效。因原告属合同约定的受益人，保险事故发生后被告应按合同约定对原告进行赔偿。后需治疗费7000元亦属原告治疗必然花费的医疗费，因此，被告应在乙种保险限额内予以赔偿。关于原告请求被告在丙种保险限额内赔偿残疾赔偿金的请求。原被告对该合同依法成立均无异议，被告以该合同中约定伤残应适用保险行业标准为由进行抗辩，拒绝赔偿。审理认为，投保人向被保险人投保时间为2014年7月11日，且保险人在汇交件承包通知书中载明，“承包人数9人，保险期间为2014年11日至2015年7月10日，保险责任为丙种保险（2013版），保险金额为3150000元，保险费为5400元”，而汇交件承保通知书的打印日期为2014年7月21日，故被告将保险合同交给投保人的日期不可能早于2014年7月21日，在投保后至事故发生前投保人仅知晓投保的保险金额为350000元／人，并不知晓保险条款内容，而该合同采用的是格式条款，且合同中关于伤残等级鉴定应适用的标准应属于特别约定或保险人应向投保人明确告知和详细说明的条款，现有证据不能证明被告已履行告知义务，故该条款对投保人、受益人均无约束力。因此，被告的该抗辩不予采纳。被告应按每人350000元的保险金限额对原告进行赔偿，即350000×20%＋150000×20%=100000元。综上，被告应赔偿原告医疗费12098.84元、残疾赔偿金100000元、后续治疗费7000元，扣除已赔付的61411.08元，实际应赔偿57687.76元。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告在判决生效后十日内赔偿原告保险金57687.76元。二、驳回原告原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1476元，由原告承担50元，被告承担1426元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。自判决书生效之日起，权利人可以向本院申请执行，申请执行期限为二年。审 判 员 韩定如二〇一五年七月十四日代理书记员 肖 婷 微信公众号“”