（2015）长民四终字第429号
裁判日期: 2015-07-14
公开日期: 2015-09-13
案件名称
阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司与曹阳人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司,曹阳
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）长民四终字第429号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市南关区。代表人：郑志明，总经理。委托代理人：张琳，该公司职员。被上诉人（原审原告）：曹阳，女，汉族，1970年6月7日生，现住农安县。委托代理人：曹艳，女，汉族，1965年12月18日生，现住农安县。上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人曹阳人身保险合同纠纷一案，不服吉林省农安县人民法院（2015）农民初字第423号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人张琳、被上诉人曹阳的委托代理人曹艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹阳在原审诉称：曹阳于2013年9月10日在保险公司为丈夫徐某某投保阳光人寿金世福终身寿险（万能型）、阳光人寿附加万能重大疾病保险C款，与保险公司签订保险单并交付保险费6000元。被保险人徐某某于2013年12月15日被诊断为原发性肝癌，于2013年12月21日死亡。徐某某死亡后，曹阳及时向保险公司报案并申请理赔，但保险公司以投保人、被投保人投保时未对被保险人投保前身体健康情况履行书面如实告知义务为由，拒不履行赔付义务，故诉至法院，要求保险公司赔付重大疾病理赔金5万元及身故保险金12万元，案件受理费及邮寄费由保险公司承担。保险公司在原审辩称：被保险人徐某某在2013年9月10日投保前，曾于2013年7月于农安县医院体检，显示肝脏有肿物，此为直接导致其死因原发性肝癌的病灶。因此保险公司予以拒赔，请求驳回曹阳的诉讼请求。原审法院经审理查明：2013年9月9日，曹阳与保险公司签订保险单一份，保险单约定被保险人为徐某某，受益人为曹阳，受益比例为100%，受益顺序为第一顺序。保险险种为阳光人寿金世福终身寿险（万能型）及阳光人寿附加万能重大疾病保险C款，保险期间为终身。阳光人寿金世福终身寿险的基本保险金额为12万元，保险费为每年6000元，交费期间为不限。阳光人寿附加万能重大疾病保险C款的保险金额为5万元，保险费为每年0元，交费期间不限。其中金世福终身寿险（万能型）条款第2.3.1条约定，若被保险人身故，保险公司按身故当时的保险金额给付身故保险金，本合同终止。附加万能重大疾病保险C款条款第2.3.2条约定，若被保险人经保险公司认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则保险公司按照确诊当时的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第3.3条约定了重大疾病包括恶性肿瘤。保险合同签订前后，保险公司未组织被保险人进行体检。保险合同签订后，投保人按照保险合同约定交纳保险费。2013年12月15日，被保险人徐某某因乏力、腹胀等症急诊入农安县人民医院住院治疗，住院病案记载入院诊断为原发性肝癌，上消化道出血；出院诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化乙型失代偿期等。2013年12月21日，农安县人民医院出具居民死亡医学证明书，载明被保险人徐某某因原发性肝癌于2013年12月21日死亡。曹阳向保险公司提出理赔申请，保险公司于2014年12月31日向曹阳出具理赔决定通知书，载明“被保险人徐某某于2013年12月21日因原发性肝癌不治身故。经核实，发现投保人、被投保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务，根据保险法及保险相关条款约定，解除×××号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金。”原审法院认为：曹阳与保险公司签订的阳光人寿金世福终身寿险（万能型）及阳光人寿附加万能重大疾病保险C款保险合同系双方基于平等、自愿的真实意思表示而达成的合意，上述二份合同自签订之日起即发生法律效力，曹阳与保险公司应当依据合同约定全面履行自己的义务。曹阳已按约定向保险公司缴纳保险费，且被保险人徐某某在保险期间被农安县人民医院诊断为原发性肝癌，属于保险合同中的恶性肿瘤，系属附加万能重大疾病保险C款3.3条规定的重大疾病，被保险人又因原发性肝癌不治身亡，符合上述二份保险合同的理赔条件。保险公司答辩称被保险人在投保前曾在农安县人民医院体检显示肝脏有肿物，为直接导致其死因的原发性肝癌的病灶，2015年4月23日，依保险公司申请到农安县人民医院调取被保险人徐某某的体检档案，该院体检科科员证实体检结果由体检单位及本人留存，该院不留存体检档案，只留存住院病历，因此保险公司未提供证据证实其辩解意见，其辩解意见不能成立。此外，保险公司在曹阳投保时未组织被保险人进行体检，保险公司亦未提交被保险人在投保前曾在医院因病诊治过的证据，因此保险公司依此作出的解除保单项下所有合同并不退还保险费、不给付保险金的决定缺乏事实依据。综上，依据保险合同的约定，曹阳要求保险公司给付身故保险金12万元及重大疾病保险金5万元的诉讼请求应当予以支持。同时，保险公司给付上述二项保险金，二份保险合同即终止。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即向曹阳给付阳光人寿金世福终身寿险保险金12万元及阳光人寿附加万能重大疾病保险C款保险金5万元。宣判后，保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决中保险公司赔付曹阳阳光人寿附加万能重大疾病保险金5万元的内容。理由：1.阳光人寿附加万能重大疾病保险C款为附加险且为重大疾病险，仅在被保险人确诊为合同所约定的重大疾病时在主险保额中提前给付约定保额治病在患有重大疾病时，可提前给付重大疾病理赔金5万元，若不幸身亡，给付主险12万元减少已给付的5万元保额后的7万元；如直接死亡，未申请重大疾病提前给付，则直接理赔主险金额12万元。2.根据阳光人寿附加万能重大疾病保险条款2.3.3条约定，我们给付重大疾病保险金后，主合同基本保险金额、主合同个人账户价值均按给付的重大疾病保险金额的比例相应减少，如果主合同基本保险金额减少至零，主合同终止。因此条文中明确写明了此附加险是基于主合同的用于在满足特定下提前给付重大疾病治疗金的附加险，并非额外理赔重大疾病保险的附加险，一审法院对该事实认定不清，重大疾病保险金是依附于主险12万元合同中特定情形下的理赔款，不应重复理赔。3.投保人曹阳及被保险人徐某某已在电子保险投保申请确认书中阅读并抄录内风险提示语“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名，上诉人已履行了告知义务。被上诉人曹阳辩称：原审判决正确，请求维持原判。本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明：阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款第2.3.3条约定“本附加合同与主合同关联。我们给付重大疾病保险金后，主合同基本保险金额、主合同个人账户价值均按给付的重大疾病保险金额的比例相应减少，如果主合同基本保险金额减少至零，主合同终止”。本院认为：关于保险公司是否应赔付曹阳重大疾病保险金5万元的问题。保险公司提出重大疾病保险金是依附于主险12万元合同中特定情形下的理赔款，附加保险C款条款第2.3.3条有约定，不应重复理赔。曹阳则认为，保险单中明确记载终身寿险保险金额为12万元、重大疾病保险C款保险金额为5万元，二者不存在包含关系，而且对保险公司所述的第2.3.3条合同内容也不清楚。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款第2.3.3条，符合上述法律规定，属于免责条款。保险公司应当对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向曹阳作出解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其履行了明确说明义务，也没有证据证明保险公司对第2.3.3条向投保人或被投保人作出了提示，故该条款对投保人不发生法律效力。原审判决保险公司支付给曹阳重大疾病保险金5万元并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 白业春代理审判员 谷 娟代理审判员 王忠旭二〇一五年七月十四日书 记 员 丁 伟 微信公众号“”