（2015）松商初字第43号
裁判日期: 2015-07-14
公开日期: 2015-12-14
案件名称
晏金华与中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
赤峰市松山区人民法院
所属地区
赤峰市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
晏金华,中国大地财产保险有限公司赤峰市松山支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条
全文
赤峰市松山区人民法院民 事 判 决 书（2015）松商初字第43号原告晏金华，女，汉族，现住赤峰市松山区。委托代理人韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。被告中国大地财产保险有限公司赤峰市松山支公司。住所地：赤峰市红山区。负责人张丽云，总经理。委托代理人胡立敏，女，职员，现住赤峰市红山区。原告晏金华诉被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郝文杰适用简易程序，于2015年7月9日公开开庭进行了审理。原告晏金华的委托代理人韦志强，被告中国大地财产保险有限公司赤峰市松山支公司的委托代理人胡立敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年5月4日，原告在被告处投保个人伤害保险，约定因被保险人意外伤害（身故、残疾、烧烫伤）给付保险金40000元、医疗费8000元、住院补贴每人每日20元，保险期间为2014年5月5日至2015年5月4日。2014年8月16日，原告摔伤住院治疗。赤峰市医院诊断为：左侧肩胛骨骨折，双下肢不全瘫等。原告在此住院治疗18日，期间产生费用60466.82元。出院时，农村合作医疗报销后，原告支付35977.35元。原告损伤已达较重伤残等级，原告认为原告了发生保险合同约定的意外事故，被告应当予以赔付。要求判令被告给付医疗保险费8000元，意外伤害（残疾）保险金40000元，意外住院补贴保险金360元，合计48360元被告辩称，原告主张的医疗费8000元和住院补贴360元，我公司同意进行赔偿。原告依据交通事故的评残标准被评定为7级伤残没有依据，我公司同意按照人身保险伤残评定标准评定伤残等级乘以伤残系数进行赔付。原告为支持其诉讼请求向本院提交了如下证据；1、个人意外伤害保险单1份，证明原告在被告处投保了个人意外伤害保险。意外伤害致残的保险金额为40000元，医疗费的保险限额为8000元，住院补贴为每天20元。2、医疗费结算凭证，证明原告本次意外花费医疗费60466.82元。合作医疗报销后，原告支付35977.35元，原告投保的医疗费保险金额为8000元，被告应全额给付医疗费8000元。3、诊断书、住院病历、用药清单各1份，证明原告因意外事故受伤和治疗的事实。4、鉴定报告和鉴定费收据，证明原告的伤残等级为7级，已达到伤残程度。被告应给付意外伤害的伤残保险金40000元和支付的鉴定费1200元。被告对原告的提交的证据提出如下质证意见；对保险单真实性无异议，但对证明问题有异议，不是构成伤残就赔付40000元，而是按照40000元×伤残系数计算而得的数额进行赔付，伤残评定应该按照人身保险伤残评定标准进行评定，而不是按照交通事故伤残评定标准进行评定；对医疗费结算凭证、诊断书、住院病历、用药清单无异议；对鉴定报告真实性无异议，但不应该按照道路交通事故的赔偿标准进行评定，应该按照人身保险伤残标准进行评定。被告为支持其辩称主张提交了如下证据：人身保险伤残评定标准1份，证明原告的伤情构成了人身保险伤残评定标准的8级伤残，按残赔偿金限额40000元×伤残系数计算，应给付保险金12000元。原告对被告提交的证据提出如下质证意见；对证据的真实性无异议，但该证据不属于国家标准，道路交通事故损害赔偿为国家标准，且签订合同时，被告并未对合同中的免责条款及适用标准等内容进行告知，在保险责任一栏中，包括身故、残疾、烧烫伤三种情形，三者是并列关系，只要出现一种就应该赔付40000元。根据原告陈述，被告答辩，对原被告所举证据，本院综合认证如下：对原告提交的医疗费结算凭证、诊断书、住院病历、用药清单，被告无异议，本院予以采信。对原告提交的保险单，被告对其真实性无异议，只是认为原告的伤残等级应按人身保险伤残评定标准进行评定，保险金按伤残赔偿限额40000元乘以伤残等级系数计算而得的数额进行赔付，但投保单中有关伤残评定标准及残疾赔偿金如何赔偿等内容，无原告签字，原告认为被告未向其告知该条款的具体内容，而被告亦无证据证明其对上述内容已对原告履行了告知义务，由此，本院对投保单中有关伤残评定标准及残疾赔偿金如何赔偿的内容不予采信，其他部分的内容真实合法，可以作为认定本案事实的依据，本院予以采信。对鉴定报告和鉴定费收据，被告对其真实性无异议，只是认为不能按道路交通事故的赔偿标准进行评定，但因被告亦无证据证明已对投保单中有关伤残评定标准的内容对原告履行了告知义务，故其异议理由不能成立，本院对鉴定报告和鉴定费收据予以采信。对被告提交的人身保险伤残评定标准，原告提出异议，且被告无证据证明已对投保单中有关伤残评定标准的内容对原告履行了告知义务，本院对该证据不予采信。根据上述有效证据，本院确认以下案件事实：2014年5月4日，原告在被告处投保个人意外伤害保险，约定因被保险人意外伤害（身故、残疾、烧烫伤）给付保险金40000元、医疗费8000元、住院补贴每人每日20元，保险期间为2014年5月5日至2015年5月4日。2014年8月16日，原告因摔伤前往赤峰市医院住院治疗。赤峰市医院诊断为：左侧肩胛骨骨折，双下肢不全瘫等。原告在此住院治疗18日，期间产生费用60466.82元。后农村合作医疗报销了部分医疗费，原告实际支付35977.35元。此后，原告要求被告对其进行赔付，被告同意部分赔付，双方未达成协议。2015年3月23日，原告诉至本院，要求判令被告给付医疗保险费8000元，意外伤害（残疾）保险金40000元，意外住院补贴保险金360元，合计48360元。本案在审理过程中，根据原告的申请，本院委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心对原告的伤残等级进行评定。2015年5月4日，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具了赤附医司法鉴定中心（2015）临鉴字第322号法医临床司法鉴定意见书，结论为原告的损伤应评定为七级伤残。本院认为，原告晏金华在被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司处投保了个人意外伤害保险属实，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，原被告之间的保险合同成立并生效，对合同当事人具有法律效力。合同签订后，原告按合同约定交纳了保险费，被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司应按合同约定履行义务。原告在其投保的保险期间内发生事故，被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司作为保险人应在保险限额范围内给付原告意外伤害医疗保险金。被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司在辩称及质证中称原告所受损伤应依据保险行业标准进行评残定级，不应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行评残定级，并提交了人身保险伤残评定标准，但保险单中有关评残定级应适用的标准部分属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，原告对此部分内容提出异议，而被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司无证据证明其保险合同中的格式条款部分已对原告履行了告知义务，由此被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司的该项辩称亦不能成立。综上所述，本院对原告的诉讼请求予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司赤峰市松山支公司于本判决生效后10日内给付原告晏金华医疗保险费8000元，意外伤害（残疾）保险金40000元，意外伤害住院补贴保险金360元（20元×18日），合计48360元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费505元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 郝文杰二〇一五年七月十四日书记员 何茂欣 微信公众号“”