（2014）开商初字第235号

裁判日期: 2015-07-14

公开日期: 2016-01-07

案件名称

袁坤忠与中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

烟台经济技术开发区人民法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

袁坤忠,中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第三十一条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

山东省烟台经济技术开发区人民法院民事判决书（2014）开商初字第235号原告袁坤忠，男。委托代理人张顶良，山东君辰律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司，住所地烟台开发区香山路8号内4号楼内18号。负责人刘蓉，经理。委托代理人王伟，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。委托代理人盖俊山，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。原告袁坤忠诉被告中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人张顶良、被告委托代理人盖俊山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系华北建设集团有限公司烟台分公司（以下简称华北公司）员工，参与烟台金桥澎湖湾二期工程建设。2012年7月，华北公司为包括原告在内的100多名员工投保了被告的建筑工程团体意外伤害保险。2012年9月22日，原告在施工过程中受伤并住院治疗，华北公司及时将保险事故告知了被告。2013年5月20日，原告出院，共花费医疗费40353.96元；同年5月22日，原告在中国人民解放军第一〇七医院（以下简称107医院）进行检查，花费690元。经鉴定，原告左下肢为八级伤残，左腕骨折构成十级伤残，原告的××赔偿金为164832元，误工费为35100元，护理费为17160元，住院伙食补助费为2880元，合计263715.96元，原告损失远超过保险金额180000元。请求法院判令被告支付原告保险金180000元。原告提供证据如下：1、保险单1份；2、职工花名册1份；3、工资表1份；4、住院病历1份；5、费用明细1份；6、医疗费单据1份；7、司法鉴定意见书及鉴定费票据各1份。被告辩称，如果事故发生属实，原告在投保人投保的职工名册中，我公司将依法赔偿，但应按照保险条款约定的保险责任进行赔偿。被告提供证据如下：1、建筑工程团体意外伤害保险条款1份；2、保险费交费发票1份；3、保险单1份；4、投保单1份；5、华北公司组织机构代码复印件1份；6、金桥置业有限公司与华北建设集团有限公司签订的协议书复印件1份。经审理查明，2011年，华北公司承建位于烟台开发区A-11小区的金桥澎湖湾二期16-22号住宅楼及半地下车库C（其中包括设备用房）工程，约定开工日期为2011年8月1日，竣工日期为2014年1月31日。2011年7月21日，华北公司作为团体投保人填写了《意外伤害保险和××保险投保单（团体）》（以下简称投保单），载明投保平安建工团体意外伤害保险。该投保单的团体投保人告知声明书用加黑加粗字体载明：我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣传和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理保险事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、了解并同意遵守。华北公司在该部分内容处加盖印章。7月22日，被告出具《短期××保险和意外伤害保险保险单》（以下简称保险单），载明投保人为华北公司，投保人数为100人，保险费共275987元，投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任分别为意外伤害身故和××保险、意外伤害医疗保险，保险金额分别为1500万元、300万元。该保险单的特别约定载明：每人建筑工程团体意外伤害保险金额为15万元，意外医疗保险金额为3万元，每次意外事故发生的合理医疗费用扣除100元后按照90%赔付；本保单工程名称为金桥澎湖湾二期16-22号住宅楼及半地下车库C（其中包括设备用房）工程，工程地址为烟台开发区A-11小区，本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任；被保险人年龄为16-60周岁；被保险人以出险前投保人3个月工资表在册员工名单及其他相关合法证明文件中的16-60周岁雇佣人员为准；保险期限自2011年8月1日至2014年1月31日，若工程提前竣工，保险责任终止，若工期延长，投保人需按照剩余工程量重新投保。同日，华北公司向被告交纳了保险费275987元。另查明，平安建筑工程团体意外伤害保险的保险条款系被告制作的格式条款，其第五条对“保险责任”进行了约定，载明：（二）××保险责任。在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付××保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上××时，保险人给付各项××保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。不同××项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的××保险金。（三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并因此在医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。该保险条款还载明了责任免除、保险金额和保险费、保险期间、保险人义务、投保人和被保险人义务、保险金申请与给付等内容部分，其中，“责任免除”的内容使用了加黑加粗的文字形式，“投保人和被保险人义务”、“保险金申请与给付”内容中的一部分使用了加黑加粗的文字形式。该保险条款后附有《给付表》。经查，该《给付表》系由中国人民银行于1998年发布，中国保监会成立后于1999年以《关于继续使用〈人身保险××程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）转发并继续使用该《给付表》，其列明的××等级只有一至七级。2013年6月4日，中国保监会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），载明废止中国保监会《关于继续使用〈人身保险××程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）。经中国保险会指导中国保险行业协会，对上述《给付表》进行修订后，于2013年6月8日发布了新的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《评定标准》），载明：本标准对功能和××进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。又查明，华北公司2011年9月1日制作形成的澎湖湾项目部职工人员花名册载明了员工108人，原告名列其中，属于木工班组。华北公司2012年6月-8月的工资表载明了包括原告在内的108人的姓名、出勤天数、工资标准、工资额等内容，盖有华北公司印章，并有包括原告在内的每位领款人的签名和手印。2012年9月22日，原告在工地受伤，被送往烟台桂涛骨科医院治疗，该医院的入院记录载明：入院时间为2012年9月22日15时10分，记录时间为2012年9月22日15时30分，病史陈述者为原告本人，主诉左手、左肘、左髋部坠落伤后伴疼痛半小时，现病史为患者于半小时前不慎由2米高处坠落，伤及左手、左肘和左髋部，初步诊断为左股骨颈骨折（头下型）、左腕豌豆骨骨折。原告住院治疗240天，于2013年5月20日出院，其出院诊断为左股骨颈骨折、左腕豌豆骨骨折，共花费医疗费40353.96元。原告于出院当日委托烟台正贺司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该所出具鉴定意见书认定：参照《劳动能力职工工伤与职业病致残等级》标准，原告左下肢损伤构成八级伤残，左腕豌豆骨骨折构成十级伤残，伤后误工时间为300日，伤后住院期间1人护理。2013年5月22日，原告至107医院检查，花费检查费690元。庭审中，被告称，1、华北公司澎湖湾项目部职工人员花名册的日期为2011年9月1日，而涉案事故发生日期为2012年9月22日，根据保单中特别约定，原告应当提交2012年的职工名册。2、华北公司的工资表并不能够证明原告为华北公司的职工，应提交具体劳动合同。3、原告并未提供任何相关部门出具的事故证明，故原告的住院及医疗费支出与事故的发生是否存在因果关系不明确。4、鉴定系原告单方委托，我方对鉴定结论不予以认可，申请按照保险条款约定的伤残标准进行重新鉴定，根据鉴定结果及保险条款对于保险责任的约定按比例赔付。保险条款约定如第180日治疗尚未结束的，按当日身体情况进行鉴定，被告曾要求过进行该鉴定，原告应当予以配合，但由于原告住院时间较长，且一直以未出院为由拒绝配合被告进行鉴定，故原告应承担由此产生的法律责任；且根据我公司对原告伤情的评估，原告并不构成伤残等级，原告出院后，又自行委托鉴定机构对伤残情况予以鉴定，与我公司的预估不一致，原告是按照工伤标准进行的鉴定，而原告并没有证据证明其是因工受伤。在此情况下，我公司有权申请法院委托有资质的鉴定机构重新鉴定。5、被告已向投保人交付了保险条款，且对保险条款中的内容履行了提示和明确说明义务。6、虽然保险条款所附《给付表》已被废止，并颁布了新标准，但保监会废止该《给付表》的时间是2013年6月4日，原告伤情鉴定时间在2013年6月4日之前，故仍应适用老标准。原告称，1、原告在工地上干活从事木工工作时，在脚手架上支模板过程中从脚手架上跌落受伤，事故发生后及时向被告进行了电话报案。2、因为不是死亡事故，所以无需向相关监管部门报告。3、原告主张的误工费按照原告工资标准及鉴定报告认定的误工300天计算；护理费按照当时山东省城镇人均可支配收入标准计算240天；住院伙食补助费按照240天每天12元的标准计算；××赔偿金按照当时山东省城镇人均可支配收入标准及鉴定报告认定的伤残等级计算。原告所受伤残等级根据最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释，远超15万元，所以原告主张了15万元，加上医疗保险金总额为18万元。4、保险条款约定伤残鉴定时间为伤后180天，故被告现于三年多后又提出重新鉴定，根本就不能鉴定伤后180天时的伤残等级，原告所提供的鉴定报告是合法的司法鉴定机构作出的，被告在没有相反证据证明该报告存在无效情形时，应当认定该鉴定报告有效。5、被告并未将保险条款交付给投保人，投保单不能证明被告已向华北公司送达了保险条款，并不能说明被告已经履行了告知和说明义务，而被告所说按照给付表标准，该标准属于保险机构订立保险合同时的隐形免责格式条款，该条款未对投保人予以明示，所以属于无效合同条款，不应当予以采用。上述事实，有原、被告双方提供的书证及双方庭审陈述等证据证实，足以认定。结合查明的事实及双方当事人提供的证据，本院对相关问题分析如下：一、关于请求支付保险金的权利主体本院认为，涉案事故发生前3个月的华北公司工资表显示原告为华北公司员工，且原告亦名列华北公司的职工花名册当中，因此，华北公司作为投保人，对与其有劳动关系的原告具有保险利益，华北公司填写投保单为其职工投保团体意外伤害险，并向被告交纳了保险费，被告出具了保险单，故双方保险合同合法成立并生效，被告在保险事故发生后应当按照保险合同的约定向投保人或被保险人支付保险金。保险单的特别约定载明了“被保险人以出险前投保人3个月工资表在册员工名单及其他相关合法证明文件中的16-60周岁雇佣人员为准”，而华北公司的职工花名册及涉案事故前3个月华北公司的工资表均能够证实原告系华北公司的雇佣人员，符合该特别约定的情形，故原告是涉案保险合同的被保险人，有权在保险事故发生后要求被告支付保险金。被告称原告还应提供具体的劳动合同，与保险合同的约定不符，本院不予支持。二、关于保险事故是否发生本院认为，华北公司于2011年8月1日开工承建的工程项目即为金桥澎湖湾二期16-22号住宅楼及半地下车库C（其中包括设备用房）工程，约定竣工日期为2014年1月31日，故可以认定其2011年9月1日制作形成的澎湖湾项目职工花名册所列包括原告在内的职工，即为从事上述工程建设的职工。原告属于木工班组，这与原告庭审所述“在工地上干活从事木工工作时，在脚手架上支模板过程中从脚手架上跌落受伤”的情形相符；原告伤后于当日15时10份被送至医院，向医院所做的陈述为“半小时前不慎由2米高处坠落，伤及左手、左肘和左髋部”，由于该陈述是原告伤后的最原始陈述，且涉及到对其伤情的准确诊断，故具有高度可信性，可以判定原告系在正常工作时间的工作过程中受伤，这与原告庭审陈述的受伤过程亦相符。因此本院认为，原告在从事金桥澎湖湾二期16-22号住宅楼及半地下车库C（其中包括设备用房）工程建设过程中不慎坠落受伤的事实具有高度可能性，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”之规定，对该事实予以认定。原告受伤的时间、地点符合保险单中“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此意外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任”的特别约定，因此，被告应当向原告支付保险金。三、关于保险条款的效力与适用本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，涉案保险条款第五条“保险责任”部分设定了免赔额及比例赔付，应当属于法律规定的“免除保险人责任的条款”，因此，被告应当对该部分条款履行提示义务和明确说明义务。而华北公司在投保单的投保人告知声明书中盖章确认已收到保险条款，并确认保险人对保险条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，也认可对这些条款内容已了解，应当认定被告已就涉案保险条款第五条向投保人履行了提示和明确说明义务，该部分条款应为合法有效，应当按照该部分条款关于××保险责任和医疗保险责任的约定确定被告的义务。原告主张被告就相应条款未对投保人予以明示说明、属于无效合同条款，于法不合，本院不予支持。本院认为，涉案保险条款所附的《给付表》在涉案保险事故发生时虽仍然适用，但其在原告出院后不久即被废止并被新《评定标准》所取代，且《给付表》所列××等级仅为一至七级，而《评定标准》所列××等级为一至十级，在此情形下，应当按照有利于投保人和被保险人的原则适用新《评定标准》所列的××程度与保险金的比例进行赔付，被告主张仍按《给付表》确定的比例进行赔付，本院不予支持。涉案保险条款第五条约定在原告伤后第180天对原告××程度予以鉴定，由于该鉴定是据以理赔的依据，需要得到被告的认可，故该鉴定显然应当由被告组织，或由被告通知原告自行到被告指定的鉴定机构进行鉴定，被告虽称原告对鉴定不予配合，但并未提供证据证明，也未举证证明其组织过或通知过原告进行该鉴定，应认定被告并未组织或通知原告进行该鉴定。原告住院240天并出院后至今又经过了两年多的时间，其身体状况与伤后第180天的状况必然有较大差别，且在经历了如此长时间之后，再鉴定伤后第180天的××程度也已成为不可能，故被告现又要求按照保险条款约定的标准进行重新鉴定，于理不合，本院不予支持。在被告未对原告进行鉴定的情况下，原告于出院当日自己对××程度进行鉴定，合情合理，也更接近其伤后第180天的××程度；且原告系华北公司职工，在从事建设工程工作中受伤，适用《劳动能力职工工伤与职业病致残等级》的标准进行鉴定亦无不当，被告也没有提供证据推翻原告提供的鉴定意见书所载明的鉴定结论，故对该鉴定结论本院予以采信。四、关于保险金数额的具体计算综上，本院认为，涉案保险条款第五条载明的“残疾保险金按比例赔付”、“因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额”等约定合法有效，应当予以适用。但因被告原因导致未对原告残疾程度按照保险条款约定的残疾标准进行鉴定，故应当认定原告提供的鉴定结论所载明的残疾程度；由于《给付表》所列的赔付比例已不应再适用，故应当根据原告的残疾程度在《评定标准》所列的赔付比例来计算被告赔付残疾保险金的数额为宜。涉案保险为每人意外伤害保险金额为15万元，原告左下肢损伤构成八级伤残，八级伤残在《评定标准》中对应保险金赔付比例为30%，即45000元；原告左腕豌豆骨骨折构成十级伤残，八级伤残在《评定标准》中对应保险金赔付比例为10%，即15000元；又根据保险条款第五条“被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额”的约定，被告应赔偿的残疾保险金为上述两项残疾保险金之和，即6万元。保险条款第五条对医疗保险责任虽然约定“医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元”，但被告出具的保险单上又对此特别约定为：“每次意外事故发生的合理医疗费用扣除100元后按照90%赔付”，可以认定该特别约定是对保险条款相关内容的变更，故应当按照该特别约定载明的内容确定被告应赔偿的医疗保险金。原告住院期间共花费医疗费40353.96元，出院后2日，又在107医院花费检查费690元，共41043.96元，被告并未提供证据证明上述医疗费存在不合理之处，被告应当按照41043.96元减去100元后的90%赔偿原告，即36849.56元。综上，被告应向原告赔付残疾保险金6万元、医疗保险金36849.56元，共96849.56元，原告诉请超出该数额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条、第十七条第二款、《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司自本判决生效之日起十日内支付原告袁坤忠保险金96849.56元。二、驳回原告袁坤忠的其他诉讼请求。如果被告中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3900元，由被告中国平安财产保险股份有限公司烟台开发区支公司负担2100元，由原告袁坤忠负担1800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审　判　长　　张　鲁人民陪审员　　张　硕人民陪审员　　张文峰二〇一五年七月十四日书记员（代）　　逄映雪微信公众号“”