（2015）浏民初字第00611号

裁判日期: 2015-07-13

公开日期: 2015-11-13

案件名称

巫成富诉新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部人身保险合同纠纷一案民事判决书

法院

浏阳市人民法院

所属地区

浏阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

巫成富,新华人寿保险股份有限公司湖南分公司,新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十四条

全文

湖南省浏阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）浏民初字第00611号原告巫成富，男，汉族，农民。委托代理人刘晓园，女。委托代理人孔梅生，XXX法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司。代表人邓新民，经理。委托代理人焦骞，男，汉族，系新华人寿保险股份有限公司湖南分公司职工。委托代理人魏叔清，XX律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部。代表人万红春。原告巫成富诉被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部人身保险合同纠纷一案，于2015年2月12日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成由审判员李岳担任审判长，人民陪审员吴婷霞、何宗勇参加的合议庭，于2015年5月7日公开开庭进行了审理。书记员何娅担任法庭记录。原告巫成富的委托代理人刘晓园、孔梅生，被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司的委托代理人焦骞、魏叔清到庭参加诉讼。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告巫成富诉称：请求法院依法判令二被告赔付原告意外伤害致残保险金34500元、意外伤害医疗保险金2000元、意外伤害住院津贴2900元，共计39400元。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司辩称：原告所发生的交通事故，根据双方签订的保险合同规定，属于保险人免除保险责任的情形，因此被告无需向原告支付意外伤害致残保险金、医疗保险金、住院津贴；原告所做的伤残等级鉴定所依据的鉴定标准，并非按照双方所签订的保险合同规定的鉴定标准进行鉴定，因此，其所做的伤残等级鉴定不能作为向被告申请保险金的理赔依据；原告请求意外伤害住院津贴，其计算天数为145天，而意外伤害住院津贴保险合同明确规定计算最高不得超过90天。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部无答辩。经审理查明，2013年3月8日，原告巫成富在被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部（以下简称新华人寿保险浏阳营销服务部）投保美满人生A款保险，由被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司出具收款收据，含祥瑞意外伤害保险（保险金额为意外伤害残疾保险50000元）、附加祥泰意外伤害医疗保险（保险金额2000元）和附加祥禄意外住院津贴医疗保险（保险金额为20元／天），保险期限自2013年3月9日至2014年3月8日；被告新华人寿保险浏阳营销服务部在提供给原告巫成富的《保险责任说明》第二条第1款第（5）项规定“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车”导致残疾的保险人不承担保险责任；《保险责任说明》第一条第1款规定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列计算公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额×身体残疾所对应的给付比例。如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金。本公司累计给付的意外伤害残疾保险金达到意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止”；第4款规定“被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金。意外伤害住院津贴保险金=意外住院日津贴额×住院天数。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止”。保险条款中规定：残疾程度与给付比例表中规定“两上肢、两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失（永久完全指自事故发生之日起经过180日后，机能仍然完全丧失）的”赔偿比例为75%；关节机能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意活动；残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例；附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款第2.3.1规定“意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数。每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。……被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止。”2013年3月8日，原告巫成富与被告新华人寿保险浏阳营销服务部签署投保书，确认保险人已向原告提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；已认真阅读并理解保险责任、责任免除等保险条款及投保须知的各项内容。2013年10月3日，杨建国驾驶牌照为湘A8CU**的小型汽车沿浏阳市道吾山路由北往南行驶至与浏阳大道“十”字路口交叉路口路段时，遇巫成富驾驶未定期进行安全技术检验的牌照为湘A88S**的二轮摩托车沿浏阳市浏阳大道由西往东行驶至此，由于杨建国驾车未让右方来车先行，导致两车相撞，造成巫成富受伤、两车不同程度受损的交通事故。2014年3月14日，浏阳市公安局交通警察大队作出浏公交认（2014）第10047号交通事故认定书，认定杨建国应承担此次事故的全部责任；巫成富在本次事故中不承担责任。巫成富受伤后即被送至浏阳市中医医院住院治疗，2014年2月25日出院，共住院145天，医疗费用为194237.37元，出院诊断：1、左额颞叶脑挫裂伤；2、左额颞顶部硬膜下血肿术；3、左顶部硬膜外血肿；4、蛛网膜下腔出血；5、颅底骨折；6、颅内积气；7、左颞骨左顶骨骨折；8、头皮挫伤并皮下血肿；9、双肺挫伤；10、双侧胸腔积血；11、多处软组织挫擦伤；12、脂肪肝；13、肺部感染；14、双侧额颞部硬膜下积液；15、左腓骨中上段骨折；16、左跟骨骨折；17、外伤后脑积水；18、Wernicke失语。2014年4月3日，巫成富因继发性癫痫、脑外伤术后等伤再次至浏阳市中医医院住院治疗，2014年4月5日出院。医院建议回当地医院继续治疗。2014年4月18日，经湘雅二医院对巫成富进行检查，诊断巫成富为脑挫裂伤所致精神障碍；外伤性癫痫，日常生活能力明显受限，需要指导。2014年4月22日，巫成富损伤经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，结论为：被鉴定人巫成富颅脑外伤术后，右侧偏瘫，严重感觉性失语，分别评定为四级、四级；脑挫裂伤所致记忆障碍，外伤性癫痫，日常生活能力明显受限，需要指导，评定为五级伤残；被鉴定人巫成富需继续康复、营养神经、抗癫痫等对症治疗，预计治疗费用约为3万元。如需行脑积水引流手术，其费用另行评估。在本院审理巫成富诉杨建国、杨磊、长安责任保险股份有限公司湖南省分公司浏阳支公司（以下简称长安公司）机动车交通事故责任纠纷一案中，长安公司对巫成富的伤残等级等多项鉴定结论提出异议，并申请重新鉴定。本院准许后委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定。2014年9月22日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据提供的材料和检查，被鉴定人巫成富目前诊断为脑外伤所致精神障碍，智能受损，继发性癫痫，该病的发生与2013年10月3日发生的交通事故有直接的因果关系。被鉴定人巫成富颅脑损伤术后遗留精神障碍、智能受损、中度失语、右侧偏瘫（右上肢肌力4级，右下肢肌力5级）、左侧面瘫，可评定为二处陆级、一处柒级和一处拾级伤残，其中右上肢和右下肢功能障碍构成7级伤残。原告巫成富受伤后向被告新华人寿保险浏阳营销服务部提出索赔。2015年1月15日，新华人寿保险股份有限公司向原告巫成富出具拒赔通知书，理由为非保险责任内损失。双方协商未果，原告巫成富遂诉至本院。以上查明的事实，有原、被告的陈述及原告巫成富提交的保险单、保险费发票、美满人生A款保障计划的保险责任说明、行驶证、驾驶证、交通事故认定书、住院医疗发票、民事判决书、理赔决定通知书，被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司提交的意外伤害保险投保书、机动车信息查询结果单、保险合同条款等证据证明，并经庭审质证核实，足以认定。本院认为，原告巫成富与被告新华人寿保险浏阳营销服务部签订的保险合同合法有效，双方均应按照合同的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点有：一、损失金额的认定。原告巫成富的损伤经湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定，确认巫成富右侧偏瘫，右上肢和右下肢功能障碍构成7级伤残，符合被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司提供的《残疾程度与给付比例表》中规定的“两上肢、两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失”的条件，应确认伤残赔偿比例为75%，也即意外伤害伤残赔偿金为50000元×75%=37500元；对于意外伤害住院津贴，被告新华人寿保险浏阳营销服务部提供给原告巫成富的《保险责任说明》规定为20元／天，且规定“被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金。意外伤害住院津贴保险金=意外住院日津贴额×住院天数。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止”，而保险条款中规定“意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数。每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。……被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止。”，两者的规定不一致，均系被告新华人寿保险浏阳营销服务部提供的格式条款，应作出对原告巫成富有利的解释，按20元／天计算，并按实际住院天数145天计算。二、原告巫成富驾驶未定期进行安全技术检验二轮摩托车，是否属于被告免责的范畴。被告提供的保险条款规定“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车”导致残疾的保险人不承担保险责任，原告巫成富驾驶未定期进行安全技术检验的二轮摩托车，属于驾驶无有效行驶证的机动车范畴；但根据交通警察部门的认定，原告巫成富在本次事故中无责任，对事故的发生没有过错，原告巫成富的车辆未定期进行安全技术检验与本次事故的发生无因果关系，不能免除被告的保险责任。综上，原告要求被告赔偿39400元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：由新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部赔偿巫成富意外伤害残疾保险金34500元、意外伤害医疗保险金2000元、意外伤害住院津贴2900元，共计39400元，限本判决发生法律效力后七日内付清。如果逾期未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费785元，由新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、新华人寿保险股份有限公司湖南分公司浏阳营销服务部负担元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审　判　长　　李　岳人民陪审员　　吴婷霞人民陪审员　　何宗勇二〇一五年七月十三日书　记　员　　何　娅附相关法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 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