（2015）深民二初字第191号

裁判日期: 2015-07-13

公开日期: 2015-09-17

案件名称

郭书焕与新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

深州市人民法院

所属地区

深州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

河北省深州市人民法院民事判决书（2015）深民二初字第191号原告：郭书焕。委托代理人：杜永清，河北冀和律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司。住所地：衡水市开发区永兴路北侧、康泰街西侧永兴大厦1-6层负责人：王志红，该公司经理。委托代理人：班元飞，河北时音律师事务所律师。委托代理人：李占勐，该公司职员。原告郭书焕与被告新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称：保险公司）因人寿保险合同纠纷，向本院提起诉讼，本院于2015年4月16日受理后，依法由审判员魏连静独任审判，公开开庭审理了本案。原告委托代理人杜永清、被告保险公司委托代理人班元飞、李占勐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭书焕诉称：2013年4月9日，原告郭书焕的丈夫冯英华经被告公司业务员张文满多次到家中动员，以原告为被保险人在被告新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司处投保了一份祥和万家两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，保单合同号为：886466928893。后原告因××致双眼××视网膜病变，左眼玻璃体积血，双眼白内障，经手术治疗仍视力低下，现右眼1尺指数，左眼眼前指数，双目失明。原告认为双目失明符合祥和万家两全保险（分红型）约定的身体全残标准，且该病符合附加08定期重大疾病保险约定的重大疾病，遂向被告方提出理赔申请，要求被告方依约给付身体全残保险金和重大疾病保险金。被告委托衡水市法医鉴定中心对原告进行伤残鉴定，该鉴定机构依据《新华人寿保险股份有××保险条款》5.4.14条之规定，2014年12月30日作出伤残鉴定意见书，认为原告符合双目失明标准。但被告于2015年4月3日以投保前患有××为由拒赔。原告方认为，在投保时被告公司业务员对原告身体状况是完全知情的，在原告方连续两年如期交纳保费，被告没有任何异议的情况下拒赔，于理不通、于法不合。请求人民法院依法判令被告新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司履行理赔义务，支付原告保险金15万。被告保险公司辩称：不同意赔偿，原告投保前患有××和高血压二级（及高危），但是原告向被告保险公司投保时故意隐瞒了患有××情。原告向被告申请理赔后，被告按照理赔流程经向哈励逊国际和平医院查询得知原告在投保前曾于2011年3月5日至2011年3月9日，在该医院住院四天，医院诊断原告患有××和高血压二级（及高危）。据此，原告投保时没有尽到如实告知义务，被告根据保险条款和保险法的相关规定对原告的理赔申请予以拒绝。同时，原告称已经构成身体全残不属实，根据祥和万家两全保险条款第6.4身体全残的释义第一项为双目永久完全失明为全残，原告现有证据只能证明双目失明，不能证明已经属于“永久完全”失明，故主张因身体全残的100000元保险赔款无依据。根据当事人的诉辩意见，征得各方当事人的同意，确定本案的争议焦点是：一，原、被告订立保险合同的事实；二，被告是否应当按照保险合同履行保险赔付义务。围绕争议焦点，原告郭书焕提供的证据如下：1、保险合同及缴费发票各一份，2、2013年红利通知书一份，用于证明原被告双方保险合同签订的事实及合同履行情况；3，原告丈夫冯英华2015年2月5日，在冯英华门市部所作的录音，以及依据该录音制作的谈话笔录一份。该证据证实对涉案个人业务投保书的内容被告工作人员没有向原告方进行说明，且该工作人员事先对原告曾经到医院看病的事实是明知的，对投保是认可的。用于证明原告不存在未履行如实告知义务的事实。4，衡水市法医鉴定中心出具的鉴定意见书一份，证明原告符合双目失明标准，鉴定收费单据四张，用于证明鉴定支出费用924.5元。5，哈励逊国际和平医院2014年4月出具的诊断书及门诊意见书，证明原告病情。围绕争议焦点，被告保险公司提供的证据如下：1，原告2011年3月5日至2011年3月9日在哈励逊国际和平医院住院病历一份，共9页。证明原告投保前患有××及高血压。2，个人业务投保书一份，共四页，证明原告和投保人在投保时称自己没有××及高血压，同时证明被告已经向原告及投保人提供了保险条款，说明了保险合同内容，特别提示说明了免除责任的条款。原告和投保人在该投保书上签字确认并签字说明已经阅读保险条款，也证明原告投保时没有尽到如实告知义务。3，理赔决定通知书、快递封皮及快递回执单，证明被告得知原告投保时没有如实告知后向被告邮寄了整案拒付的理赔决定通知书，原告已经签收。被告保险公司对原告提交的证据发表质证意见如下：对证据1、2的真实性无异议，对证据3录音证据关联性及证明目的不认可，不能证明录制时间为2015年2月5日，及与本次投保及理赔的关联性。对证据4鉴定意见书真实性予以认可。但证据不能证明原告的双目“永久完全”失明，不符合祥和万家6.4身体全残的约定，原告无权依据身体全残主张理赔。原告应当提供证据证明双目“永久完全”失明，否则不属于身体全残。伤残鉴定票据的真实性予以认可，但被告不承担，这是原告为证明自己的主张产生的费用，且原告并未在诉讼请求中包含此项费。对证据5诊断书及门诊病历因原告未提供原件，不质证、不认可。原告对被告保险公司提交的证据发表质证意见如下：1、对住院病历的真实性无异议，但是被告业务员对原告住院情形是知情的，证据不能支持被告主张。2、对被告提供个人业务投保书的合法性提出异议，认为投保书都是被告业务员自行填写，不是对投保人及被保险人询问后制作的。原告及其丈夫在上面签字完全是按照被告业务员的指示所做。另外，在第四页上写有的“本人已阅读保险条款”等字样，被告方未向原告提供产品说明书及投保提示书，所以该书写是不真实的。3、对收到理赔决定书无异议，但是认为理赔决定书只是对大病等拒绝理赔，并未陈述对全残进行拒赔。本院对上述证据的认证意见是：一、对原告提供的证据1、2保险合同、缴费发票及2013年红利通知书各一份，被告无异议，该证据可以证明原被告双方保险合同签订的内容及合同履行情况，确认为有效证据；对被告提供的证据3录音以及依据该录音制作的谈话笔录。该证据无其他证据予以佐证其真实性，故不予确认。对原告提供的证据4，衡水市法医鉴定中心出具的鉴定意见书，鉴定系原告申请理赔后，被告作为委托人进行的鉴定，双方当事人对证据的合法性和真实性均无异议，鉴定意见书可以证明原告符合双目失明标准，确认为有效证据。发票可以证实鉴定产生的费用为924.5元，确认为有效证据。5，哈励逊国际和平医院2014年4月出具的诊断书及门诊意见书，原告未能提供证据原件，不能确定证据的来源，故不予确认。二、对被告提供的证据1住院病历的真实性原告无异议，故对证据的真实性予以确认；对证据2个人业务投保书原告及其丈夫均签字认可，故对证据的真实性予以确认；对证据3理赔决定书原告无异议，故对证据的真实性予以确认。本院经审理查明：2013年4月9日，原告郭书焕的丈夫冯英华以原告郭书焕为被保险人在被告新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司处投保了一份祥和万家两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，保单合同号为：886466928893。投保后原告因××致双眼××视网膜病变，左眼玻璃体积血，双眼白内障，经手术治疗仍视力低下，现右眼1尺指数，左眼眼前指数，双目失明。在向被告理赔过程中双方经协商，由被告委托衡水市法医鉴定中心对原告进行伤残鉴定，该鉴定机构依据《新华人寿保险股份有××保险条款》5.4.14条之规定，2014年12月30日作出伤残鉴定意见书，认定原告符合双目失明标准。但被告于2015年4月3日以原告投保前患有××为由拒赔。另查明：原告郭书焕于2011年3月15日因冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型××在哈励逊国际和平医院住院治疗至2011年3月9日出院。本院认为，原、被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，对双方当事人具有约束力。原告投保后因××致双眼××视网膜病变，左眼玻璃体积血，双眼白内障，经手术治疗仍视力低下，经过双方认可的鉴定机构鉴定，符合双方签订的保险合同约定的双目失明标准，该病致原告达到合同约定的身体全残标准。被告以原告投保前患有××和高血压二级（及高危），投保时故意隐瞒了病情，未就健康状况××，我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案原告虽然在订立保险合同前未对被告如实告知其病情，但被告未按保险法的规定在法定期间内行使解除权，且原告患有××亦不属于双方签订的保险合同约定的责任免除范围，故被告应按合同约定支付原告保险金。在原告向被告申请理赔期间，双方通过协商由被告委托鉴定机构进行伤残鉴定，故鉴定费用应由被告负担。原告在投保前已患××，不符合双方在附加08定期重大疾病保险条款第2条第3项约定的被保险人于合同生效之日起一年后，确诊初次发生合同所指的重大疾病标准，被保险人按合同保险金额给付重大疾病保险金情形，故对原告请求给付重大疾病保险金的诉讼请求不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：于判决生效后五日内，新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司赔付原告郭书焕身体全残保险金100540元，鉴定费924.5元，以上两项合计101464.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，简易程序减半收取1650元，由被告新华人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担1164元，原告郭书焕负担486元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。审判员魏连静二〇一五年七月十三日书记员李艳阳更多数据：搜索“”来源：