（2015）沈中审民终再字第16号

裁判日期: 2015-07-13

公开日期: 2015-12-03

案件名称

中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司与鄂宪文保险纠纷再审民事判决书

法院

辽宁省沈阳市中级人民法院

所属地区

辽宁省沈阳市

案件类型

民事案件

审理程序

再审

当事人

中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司,鄂宪文

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条，第二百零七条，第一百七十条

全文

辽宁省沈阳市中级人民法院民事判决书（2015）沈中审民终再字第16号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市皇姑区北陵大街21号27至29层。负责人：廖志坚，该公司总经理。委托代理人：张海明。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：鄂宪文。中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司（简称平安人寿辽宁分公司）与鄂宪文保险纠纷一案，沈阳市沈河区人民法院于2013年11月5日作出（2013）沈河民四初字第1057号民事判决。宣判后，平安人寿辽宁分公司不服，向本院提起上诉。本院于2014年1月16日作出（2013）沈中民四终字第220号民事判决。判决发生法律效力后，平安人寿辽宁分公司向辽宁省高级人民法院申请再审，该院于2014年12月19日作出（2014）辽审一民申字第1134号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成由审判员孔岩担任审判长，代理审判员戈利利主审、审判员吴波参加的合议庭，于2015年5月29日公开开庭审理了本案。平安人寿辽宁分公司的委托代理人张海明到庭参加诉讼。鄂宪文经本院公告传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鄂宪文于2013年7月22日诉至沈阳市沈河区人民法院称，2004年9月7日鄂宪文与平安人寿辽宁分公司签订了保单号为P066000001901741-766男性重疾保额3万元，2006年1月8日鄂宪文与平安人寿辽宁分公司签订了保单号为0608000002224262-76401-康盛04保额3万元，还有153住院费用险，2012年3月7日鄂宪文住院治疗经医院诊断患有脑梗塞、颈椎动脉硬化、脑内多发脱髓性改变，符合保险公司给付重大疾病保险金的条件，鄂宪文于2013年3月5日申请理赔，但平安人寿辽宁分公司拒绝给付，故请求：1、判令给付保险金7万元及利息；2、赔偿误工费、差旅费、路费1000元；3、承担诉讼费。审理过程中，鄂宪文要求增加诉讼：要求平安人寿辽宁分公司给付分红款3万元（原审庭审时鄂宪文又放弃了该请求）；鄂宪文明确保险金7万元的利息从2012年5月15日开始计算至平安人寿辽宁分公司实际给付之日止。平安人寿辽宁分公司辩称，鄂宪文向我公司提供的病历不符合保险条款约定的重大疾病给付标准，且其没有提供其他相应证据证明符合保险条款约定的重大疾病标准，故拒赔。沈阳市沈河区人民法院一审查明，2004年9月7日平安人寿辽宁分公司给鄂宪文出具保单，投保男性重大疾病保险，保额为3万元，2006年1月8日平安人寿辽宁分公司又给鄂宪文出具保单一份，投保平安人寿辽宁分公司康盛04保险，保额3万元。保险条款约定：（三）脑中风，指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍，所谓永久性神经功能障碍指事故发生180天后经脑神经科医师鉴定仍残留一种或一种以上障碍：1、一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2、两肢以上感觉或神经功能障碍而无法完全自理生活；所谓无法自理生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态；3、植物人状态；4、完全丧失言语或咀嚼功能。……（六）多发性硬化，指因中枢神经系统髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍持续在一百八十天以上，由神经科医师提供的明确诊断必须包括下列内容：1、明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；2、散在的身体损害的多样性；3、有明确的上述症状及神经损伤反复恶化减轻的病史纪录。鄂宪文于2012年3月7日因“左上肢麻木无力3个月，加重一周”到中国医科大学附属第四医院神经内科就诊并办理住院手续，检查情况：……头MRI＋MRA：左枕叶梗塞，多发腔隙性脑梗塞，右侧小脑半球梗塞，左侧脑桥点状高信号，头MRA未见明显异常。双劲、双椎动脉彩超示：双侧劲动脉硬化，右侧斑块形成，双侧劲总脉血液速度减低，左侧颈动脉未探及……。诊断为脑梗塞、脂肪肝、高同型半胱氨酸血症。鄂宪文于2012年3月16日出院，出院时情况：患者目前左上肢麻木较前好转无头晕头痛，无发热、无恶心呕吐……四肢肌力5级，肌张力正常，肌反射对称引出，未引出病理征，左上肢前臂痛觉减退。2012年10月19日鄂宪文再次到中国医科大学附属第四医院神经内科就诊并办理住院手续，入院诊断为脑梗塞、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症，检查情况，头MRI＋MRA：左侧小脑，左侧延髓背外侧小点片状新发梗塞灶；头颈CTA：左侧颈内动脉近端软斑块形成，管腔中-重度狭窄，双侧颈动脉虹吸部少许硬化斑块形成，右侧椎动脉起始处软斑块形成，管腔中重度狭窄，左侧椎动脉显影不良；2012年10月19日头CT：多发脑梗塞，未见出血；2012年10月22日彩超报告超声提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成，左侧椎动脉未见彩色血流显示。鄂宪文于2012年10月26日出院，出院时情况：患者肢体麻木无力症状缓解……左上肢前臂无力症状缓解……四肢肌力5级，肌张力正常，肌反射对称引出，未引出病理征，左上肢前臂痛觉减退。后鄂宪文向平安人寿辽宁分公司理赔，平安人寿辽宁分公司以鄂宪文申请不符合保险合同约定的保险给付条件为由，作出不予理赔通知书。沈阳市沈河区人民法院一审认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院研究室2000年作出的《关于对﹤保险法﹥第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中指出：明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关保险条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，平安人寿辽宁分公司在其提供的保险合同中关于“脑中风”重大疾病的条件限制属于加重对方责任、免除保险人责任的条款，在保险合同中应当采取足以引起投保人注意的方式对投保人提示并进行明确说明，否则该格式条款对投保人不产生效力。该保险条款中列举了“脑中风”为一类重大疾病，又对脑中风进行了定义和限制，但平安人寿辽宁分公司并未提供证据予以证明针对“脑中风”条款就概念、内容及其法律后果等向投保人行使了提示和明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。虽然平安人寿辽宁分公司在投保书中仅仅笼统在声明和授权栏内写明“对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守”让投保人签字，但并不符合上述法律规定的要求。另外，平安人寿辽宁分公司抗辩保险合同给予了投保人十天犹豫期，其也不符合法定明确说明义务的内涵，并不能当然认定投保人阅读和理解了免责条款的内容。因此，关于“脑中风”条款中的限制条件对投保人不发生法律效力。鄂宪文住院病历显示已经被神经科医生诊断为脑梗塞，符合保险条款中脑中风“是指由于脑血管的突发病导致脑血管出血、栓塞、梗塞，因此造成永久性神经功能障碍”的情形，至此，鄂宪文已经完成了主张的举证义务。对于鄂宪文不符合平安人寿辽宁分公司保险条款中“永久性神经功能障碍”情形，平安人寿辽宁分公司负有举证责任。但平安人寿辽宁分公司经释明后，仍未申请鉴定，也未提供证据证明鄂宪文的病情不符合保险条款约定的条件，因此平安人寿辽宁分公司应承担举证不能的后果。故鄂宪文主ＸＸ安人寿辽宁分公司给付保险赔偿金的诉求，予以支持。按照保险合同约定，平安人寿辽宁分公司应按保险金额7万元的80%即56000元给付鄂宪文。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于判决生效后十日内支付鄂宪文保险金56000元。一审案件受理费1550元，由平安人寿辽宁分公司负担。宣判后，平安人寿辽宁分公司不服，向本院提起上诉称，1、一审法院认为“保险合同中关于脑中风重大疾病的条件限制属于加重对方责任、免除保险人责任的条款”错误；2、一审法院片面解释保险条款，是对保险合同的践踏，侵害了平安人寿辽宁分公司的合法权益；3、一审法院认定举证责任倒置错误，鄂宪文有义务证明其病情符合理赔条件；4、一审认定涉案两份保险保额共计6万元，却判决平安人寿辽宁分公司给付7万元的80%，判决内容与事实不符。综上，请求二审法院撤销一审判决，发回重审或依法改判，诉讼费由鄂宪文承担。鄂宪文辩称，1、鄂宪文按照合同约定提供了相关病例，符合约定的重大疾病理赔项目，已完成了举证义务，不涉及举证责任倒置问题。2、平安人寿辽宁分公司就重大疾病的限制条款并未向投保人提示说明，其依据条款不予理赔，缺乏事实及法律依据。3、除了6万元保额外，平安鸿利险中还投保了住院费医疗等附加险，且符合理赔条件，故一审法院认定以7万元为计算依据并无不当，平安人寿辽宁分公司应予理赔。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。另查明，以鄂宪文为被保险人的平安鸿利人身保险，投保了附加定期男性重大疾病、附加住院费用医疗等险种。其中附加定期男性重大疾病附加险保险金额为3万元，住院费用医疗保险金额二档。鄂宪文因脑梗塞入院治疗，发生医疗费用12134.53元。本院二审认为，本案纠纷涉及的险种为重大疾病保险，保险条款中对重大疾病的种类及应达到程度所作的释义，属于设定重大疾病标准，该标准亦限定保险责任范围。但在订立保险合同时，保险人未向投保人交付条款，投保人所填写的投保书中未约定重大疾病标准与保险责任范围，保险人过后出具的保险合同条款亦未对该部分内容进行明确提示说明，故平安人寿辽宁分公司主张以条款内容免除保险责任，缺乏事实及法律依据。鄂宪文经医学诊断为脑梗塞疾病，符合重大疾病一般医学标准，平安人寿辽宁分公司应予理赔。另，鄂宪文因脑梗塞入院治疗发生医疗费用属实，属于住院费用医疗附加险责任范围，应按照合同约定理赔。一审认定事实清楚，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由平安人寿辽宁分公司承担。平安人寿辽宁分公司申请再审称，1、原审判决认为保险合同关于脑中风重大疾病的条件限制属于加重对方责任、免除保险人责任的条款是错误的。关于脑中风赔付范围的约定，属意思自治范畴，重大疾病中脑中风的解释条款不属于免除保险人责任的条款，原审对此认定存在严重错误；2、鄂宪文与我公司签订的保险合同，对于重大疾病有详尽和准确的约定，无论何种认知水平的自然人对此均不存在歧义解释。但原审仅仅适用条款中的一部分内容用以解释该种疾病是片面的、毫无法律根据的。原审这种主观的、不专业的解释保险条款，是对依法订立的保险合同的践踏，侵害了我公司的合法权益；3、本案应由鄂宪文承担其病情构成了保险合同理赔条件的举证责任，原审认定本案适用举证责任倒置情况，应由我公司承担法定举证责任不符合法律规定；4、鄂宪文在我公司投保了鸿利附加男性重大疾病保险保额为3万元，康盛男性重大疾病保险保额3万元，两份保险合同关于重大疾病的争议标的应为6万元，但原审却判决我公司给付7万元的80﹪即56000元，判决内容与事实不符。综上，请求撤销原审判决，将本案发回重审或改判驳回鄂宪文的诉讼请求。鄂宪文未出庭亦未出具书面答辩意见。本院再审查明的事实与原审查明的事实一致。另查明，2004年9月7日平安人寿辽宁分公司给鄂宪文出具保单，投保平安鸿利附加男性重大疾病保险，主险平安鸿利的保险金额为3万元，保险期间为终身，交费年期为20年。主险平安鸿利附加男性重大疾病保险最后一期缴费时间为2011年9月14日。附加险包括意外伤害、意外伤害医疗、住院费用医疗、住院手术费用。附加意外伤害的保险金额为10万元，保险期间为1年，交费年限为1年；附加意外伤害医疗的保险金额为1万，保险期间为1年，交费年限为1年；附加住院费用医疗的保险金额为二档，保险期间为1年，交费年期为1年；附加住院手术费用的保险金额为二档，保险期间为1年，交费年期为1年。上述附加险的最后一期缴费时间均为2008年11月10日。2006年1月8日平安人寿辽宁分公司又给鄂宪文出具保单一份，投保平安人寿辽宁分公司康盛终身男性重大疾病保险（2004），保险金额为3万元，保险期间为终身，交费年期为20年。康盛终身男性重大疾病保险（2004）的最后一期缴费时间为2012年3月9日。附件险包括意外伤害、意外医疗。附加意外伤害的保险金额为1万元，保险期间为1年，交费年期为1年；附加意外医疗的保险金额为1万元，保险期间为1年，交费年期为1年。上述附加险的最后一期缴费时间为2009年3月17日。鄂宪文于2012年3月7日因“左上肢麻木无力3个月，加重一周”到中国医科大学附属第四医院神经内科就诊并办理住院手续，诊断为脑梗塞、脂肪肝、高同型半胱氨酸血症。本院再审认为，关于平安人寿辽宁分公司应否承担涉案保险责任的问题。平安人寿辽宁分公司主张鄂宪文所患疾病不属于涉案保险合同约定的男性重大疾病范围，故拒绝给付鄂宪文保险金。鄂宪文原审提交的住院病志记载其所患疾病为脑梗塞。涉案保险条款记载：“一类重大疾病，指被保险人初次患的下列疾病：（三）脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生180天后经脑神经科医师鉴定仍残留一种或一种以上障碍：1、一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2、两肢以上感觉或神经功能障碍而无法完全自理生活；所谓无法自理生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态；3、植物人状态；4、完全丧失言语或咀嚼功能”。该保险条款中列举了“脑中风”为一类重大疾病，又对脑中风进行了定义和限制，但平安人寿辽宁分公司并未提供证据证明针对“脑中风”条款的真实含义及法律后果向鄂宪文进行了提示和明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故本案关于“脑中风”条款中的限制条件对鄂宪文不发生法律效力。平安人寿辽宁分公司亦未提供证据证明鄂宪文的病情不符合保险条款中“永久性神经功能障碍”情形，也未提供证据证明鄂宪文的病情不符合保险条款约定的理赔条件，故平安人寿辽宁分公司应给付鄂宪文保险金。关于平安人寿辽宁分公司给付鄂宪文保险金的数额问题。鄂宪文与平安人寿辽宁分公司签订了两份保险合同，分别为平安鸿利附加男性重大疾病保险，附加险为意外伤害、意外伤害医疗、住院费用医疗、住院手术费用；康盛终身男性重大疾病保险（2004），附加险为意外伤害、意外医疗。上述两份保险合同附加险的保险期间均为1年。平安人寿辽宁分公司再审提交的鄂宪文的保单缴费情况表记载，平安鸿利的四项附加险最后一期交费时间为2008年11月10日。平安康盛的两项附加险的最后一期交费时间为2009年3月17日。由此表明，鄂宪文2012年3月7日住院治疗时，两份保险合同的附加险均已过保险期间。主险平安鸿利附加男性重大疾病保险、康盛终身男性重大疾病保险（2004）保险期间为终身，保险金额共计6万元，故平安人寿辽宁分公司应按6万元保险金额的比例给付鄂宪文保险金。另涉案保险合同记载，被保险人因意外伤害事故或于本附加合同生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款定义的“一类重大疾病”，本公司按照保险金额的80﹪给付“一类重大疾病保险金”。故平安人寿辽宁分公司应按照6万元保险金额的80﹪给付鄂宪文保险金。原审按照7万元保险金额的80﹪给付鄂宪文保险金不当，应予纠正。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第二百零七条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销本院（2013）沈中民四终字第220号民事判决及沈阳市沈河区人民法院（2013）沈河民四初字第1057号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起30日内给付鄂宪文保险金48000元。三、驳回鄂宪文、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司其他诉讼请求。如果中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1550元，二审案件受理费1550元，均由平安人寿辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　孔　岩审　判　员　　吴　波代理审判员　　戈利利二〇一五年七月十三日书　记　员　　韩　丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条：人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百四十四条：被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。微信公众号“”