（2015）长民二（商）初字第4336号
裁判日期: 2015-07-13
公开日期: 2015-09-16
案件名称
李金霞与史带财产保险股份有限公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市长宁区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李金霞,史带财产保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
上海市长宁区人民法院民 事 判 决 书（2015）长民二(商)初字第4336号原告李金霞，女，住河南省郑州市。委托代理人余翔，上海市嘉华律师事务所律师。被告史带财产保险股份有限公司（原大众保险股份有限公司），住所地上海市。法定代表人张兴，董事长。委托代理人王正超，上海圣瑞敕律师事务所律师。委托代理人曾静，上海圣瑞敕律师事务所律师。原告李金霞诉被告史带财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月13日受理。本案依法适用简易程序，由审判员胡国琴于2015年6月1日公开开庭对本案进行了审理。原告委托代理人余翔、被告委托代理人王正超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于2012年6月向被告投保“中民健康保障计划--大众版-C版”，保险期限2012年6月29日至2013年6月28日，后续保至2014年6月27日，合同约定，原告出现重大疾病后，被告应支付保险金人民币（以下币种相同）10万元。2014年1月，原告因心脏病实施人工瓣膜植入术，依照保险合同该手术属重大疾病，但被告于2014年6月“以既往病症及自被保险人在获得被保险资格起90日内罹患的疾病或出现的症状”属于责任免除为由拒赔。故要求被告支付原告重大疾病保险金10万元。被告辩称，原告所患心脏病属慢性病，患病至少有5-10年，原告在投保时没有告诉被告相应疾病，违反了告知说明义务，故不同意原告的诉请。经审理查明：2012年6月18日，原告在网上向大众保险股份有限公司（以下简称大众保险公司）投保“中民健康保障计划--大众版-C版”，保险项目有个人重大疾病保险（30种重大疾病）、意外身故和残疾及烧烫伤、公共交通工具意外等六个项目，其中个人重大疾病保险的保额为10万元。保单生效期2012年6月29日，到期日为次年6月28日。保险条款约定了重大疾病保障范围及定义包括心脏瓣膜手术等30种疾病。另外第三条约定导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担保险责任的八种情形，其中包括第八款约定的：既往病症及自被保险人在获得被保资格起90日内（续保无90日）规定罹患的疾病或出的症状。保险期满后，原告进行了续保，保险期2013年6月28日至2014年6月27日。2013年12月19日，原告因头晕，心慌胸闷4天去郑州大学第一附属医院就诊，经诊断患瓣膜性心脏病。2014年1月21日该院对原告进行了二尖瓣主动脉瓣置换术。之后，原告向大众保险公司申请提出理赔申请。大众保险公司上海分公司在2014年6月向原告出具了拒赔案件通知书，认为“心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄、主动脉轻度狭窄并中度关闭不全、心功三级”诊断，发展至心功三级，从医学角度是个慢性过程。原告在本保单前长期有的病症，导致心功能受损才做了本手术，按保险合同约定“既往病症及自被保险人在获得被保资格起90日内罹患的疾病或出现的症状”属于责任免除，不能赔付。原告遂起诉来院。2014年8月，大众保险公司工商核准变更为史带财产保险股份有限公司。以上事实，有原告提供的投保单、病例资料、拒赔通知，以及被告提供的网上投保流程页面电子截屏、保险条款、被告工商变更登记材料等为凭，双方并无争议，本院予以确认。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。原告通过网上向被告投保“中民健康保障计划—大众版—C版”，被告接受同意承保，双方所订立的保险合同成立，符合法律的规定，应为合法有效，双方均应按合同约定全面履行。被告以医学研究为据证明原告存在既往病症，推断原告在投保时未尽告知义务，由此被告符合免责条件可以拒赔。本院认为，根据《大众保险股份有限公司附加个人重大疾病险条款》对既往病症释义为：“指被保险人在获得被保资格之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”由此可见，认定既往病症须同时符合两个条件，缺一不可，即投保人投保时客观上病症已存在，主观上已经知道并寻求诊断医治。诉讼中，原告一再表示其并不知道患有心脏病需心脏瓣膜手术，也从未以该病寻求诊治医疗，而被告也未提供原告故意或因重大过失未履行如实告知既往病症义务的证据，仅凭医学研究推断，作为拒赔理由，本院难予采信。因此,被告拒赔理由不充分，免责条件不成立，应依据合同的约定向原告履行理赔义务。原告据此要求被告支付重大疾病保险金10万元的诉请，于法不悖，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：被告史带财产保险股份有限公司应支付原告李金霞保险金人民币10万元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理案人民币2,300元，因适用简易程序，减半收取人民币1,150元，由被告史带财产保险股份有限公司承担，于本判决生效之日起七日内缴付本院。如不服本判决，被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 胡国琴二〇一五年七月十三日书记员 倪小瑛附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。......第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 来源：