（2015）佛南法民二初字第278号

裁判日期: 2015-07-13

公开日期: 2017-03-01

案件名称

佛山市帝盟汽车零部件有限公司与永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

佛山市南海区人民法院

所属地区

佛山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

佛山市帝盟汽车零部件有限公司,永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十八条

全文

广东省佛山市南海区人民法院民事判决书（2015）佛南法民二初字第278号原告：佛山市帝盟汽车零部件有限公司，住所地佛山市南海区。法定代表人梁笑姬，该公司经理。委托代理人：杨红兰，女，汉族，××年××月××日出生，该公司职员。被告：永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地佛山市南海区。负责人夏骏军。委托代理人：万喜，女，汉族，××年××月××日出生，该公司职员。原告佛山市帝盟汽车零部件有限公司与被告永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年4月16日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年5月14日公开开庭进行了审理。原告的法定代表人梁笑姬、委托代理人杨红兰、被告的委托代理人万喜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2013年6月13日向被告投保了雇主责任保险，保险期限自2013年6月14日起至2014年6月13日止。保险金额为每人伤亡20万元，每人医疗费用4万元；赔付标准为：免赔100元后剩余部分按90%赔付。在保险生效期内，原告员工李深源、严翠婷、刘卫东、丁延贵、卢强、陆杨波、曾剑军、陈焯禧、陈梦秋、冯燕媚、陈翠珍、陈明凤、周燕华、卢伟年等14人因工伤向被告申请赔偿，被告没有履行保险单的约定，只赔付了7120.45元，剩余9129.75元未赔付。原告诉至法院请求判令：1、被告按保险单约定赔付保险金9129.75元予原告；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，1、原告诉请的李深源、严翠婷、刘卫东、丁延贵、卢强、陆杨波、曾剑军、陈焯禧、陈梦秋、冯燕媚、陈翠珍、卢伟年等12人原告已经按照正常程序向被告索赔。根据保险单中双方的特别约定第3条及第8条的约定，据被告查勘人员到原告公司处查勘，拍到原告的考勤记录，原告的实际所有人员超过百人，其中购买社保的有16人，被告剔除其半途辞职人员，以及工作时间很短的人员后，计算其单位剩余人员至少为99人，99人扣减已购买社保的16人，剩余83人无保险。但原告在被告处仅投保了50人的不记名责任险，在被告多次要求原告补充缴纳保费被拒绝后，被告依照双方特别约定的“将按投保人数与实际人数的比例赔付”，即（50人／83人）。被告的计算方式完全符合双方的约定。对于被告的计算方式及理赔金额，原告已经盖章确认，并且提交了公司账户作为收款账户，即可以认为原告是同意了被告的理赔方案，在保险公司划款后该12人的理赔已经结束。2、对于另外两名员工周燕华、陈明凤两人的事故，原告并未到保险公司办理过索赔程序。且两案件均属于迟报案案件。原告无证据推翻被告前去其公司拍照留存的考勤人数，无法证实其单位员工实际需要投保雇主责任险的人员为50人，因此对于周燕华和陈明凤的理赔，被告仍依据特别约定的第3和第7条计算其应该获得的金额。计算方式为：（总医疗费用-不必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用-100元）×90%×（50人／83人）。且其中关于周燕华的医疗费用，未提供出险当日的2014年1月21日的病历资料，无法证实其是何原因受伤，以及伤情也无法确认，且依照原告所言受伤时间在6：30分左右，但明细中写明为14：36分，存在时间差异。另也未提供2014年1月29日、2014年2月6日的病历信息，××与事故的关联性。××人费用明细清单，对于其不合理的用药无法进行核实，按照一般保险操作实例，需酌情扣减其总医疗费用的5%-15%的不合理用药。3、诉讼费用不属于被告的赔偿范围，因此被告不应承担本案诉讼费用。综上，原告的诉请没有法律依据，请求法院依法判决。原告在诉讼中提供以下证据材料证明其主张：1、原告的营业执照复印件1份、组织机构代码证复印件1份，证明原告的诉讼主体资格。2、被告工商登记查询复印件1份，证明被告主体资格。3、周燕华病历1套、医疗发票复印件11张；陈明凤病历1套、医疗发票复印件9张；证明两人医疗情况和实际的医疗费用。诉请的其余人员的原件均已提交保险公司。4、保单复印件1份，证明原被告之间的保险合同关系以及权利义务。5、陈明凤、周燕华工资表原件1份，证明周燕华和陈明凤两人是原告职员，当时被告要求原告提供所有员工的工资表。6、赔偿计算书12份，证明原告方已经向被告提出了12人的赔款要求，并得到了被告理赔后，原告认为金额并不合理。7、周燕华和陈明凤保险出险通知书2份，证明原告当时向保险公司索赔，但对方公司的赔款金额不合理，所以原告取回进行起诉。经质证，被告对原告的证据发表以下质证意见：对证据1、2没有异议。证据3周燕华的发票以及病历真实性没有异议，但认为2014年1月21、1月29日、2月6日3张发票没有病历佐证，关联性不予确认，1月21日是发生事故的当天，通知书上说的是早上6点30分，但治疗的时间14点48分，且没有相关的病历佐证，对周燕华的事故是否在保险范围不予确认。此外原告也没有提供足够的医疗清单，只提供了21日的门诊和医疗清单，被告无法计算其用药合理性和成分。对陈明凤的病历及发票真实性没有异议，但认为用药清单只提供了6月23和6月11、6月10日三张，其他的未能提供，无法计算其用药的合理成分；对证据4无异议，被告对此次事故理赔依据就是特别约定的第3、8项；对证据5的关联性、合法性、真实性不予确认，名单上只有周燕华，没有陈明凤，两人没有在同一张工资表上出现，此工资表只是原告公司事后制作出来的资料。对于周燕华工资表、考勤表中1月21日至27日是全勤的记录，因此存在矛盾，真实性无法确认。证据6赔款计算书无异议，但该人员名单已经得到对方的确认，并已经完成划款，理赔程序完成，而且都是分开理赔的，不是一次性理赔的，对方如果不同意是可以不确认盖章的。证据7真实性没有异议，出险通知书是每次理赔的时候都需要到保险公司提交的，但该材料没有向被告提交。被告在诉讼中提供以下证据材料证明其主张：8、赔款收据及权益转让书7份（复印件），证明原告起诉的人员已经被告处正常理赔过，该部分人员涉及到的保险事故已结案，不应重复索赔。9、对陈木森询问笔录复印件1份，证明原告公司人员的150-160人，远远超出承保人数。10、2013年7月部分考勤表，证明原告公司工作人员超过百人。该表也是被告的赔款计算依据。经质证，原告对被告的证据发表以下质证意见：证据8真实性没有异议，但对内容有异议，原告在申请理赔的时候，被告是要求原告先行盖章确认才可以接受原告的理赔申请；证据9真实性不予确认，原告无法确认是否保险公司与我司员工的真实记录；证据10真实性不予确认，原告无法确定真实性，不知道该证据被告是从何处得来。经审核原、被告的证据材料，被告对原告提供的证据1-4、证据6、7真实性没有异议，原告对被告提供的证据8真实性无异议，本院对上述证据真实性予以确认。被告对证据5不予确认，该证据与本案相关联，且能与本院确认效力的其余证据材料相互印证，本院认定其证据效力。证据9、10为复印件，原告不予确认，本院对其真实性不予认定。结合认定的证据及当事人的陈述，本院认定本案事实如下：原告于2013年6月13日向被告投保了雇主责任保险，保险期限自2013年6月14日0时起至2014年6月13日24时止。保险赔偿限额为每人伤亡20万元，每人意外医疗费用4万元。保单采用不记名方式承保，被告险人名单以出险当月工资册人员名单及相关证明材料为准。在保险生效期内，原告向被告索赔如下：1、李深源，出险日期2013年7月22日，赔款计算书中注明：医疗发票金额410.9元；被告核算赔付150.98元。2、严翠婷，出险日期2013年8月7日，赔款计算书中注明：医疗发票金额155.4元；被告核算赔付19.77元。3、刘卫东，出险日期2013年9月22日，赔款计算书中注明：医疗发票金额10969.1元；被告核算赔付6205.21元。4、丁延贵，出险日期2013年10月11日，赔款计算书中注明：医疗发票金额209元；被告核算赔付51.86元。5、卢强，出险日期2013年10月12日，赔款计算书中注明：医疗发票金额390.1元；被告核算赔付126.87元。6、陆杨波，出险日期2013年10月28日，赔款计算书中注明：医疗发票金额262.5元；被告核算赔付80.69元。7、曾剑军，出险日期2013年11月25日，赔款计算书中注明：医疗发票金额413.5元；被告核算赔付142.72元。8、陈焯禧，出险日期2014年4月6日，赔款计算书中注明：医疗发票金额260.6元；被告核算赔付65.56元。9、陈梦秋，出险日期2014年4月20日，赔款计算书中注明：医疗发票金额242.4元；被告核算赔付63.65元。10、冯燕媚，出险日期2014年5月23日，赔款计算书中注明：医疗发票金额368.1元；被告核算赔付119.65元。11、陈翠珍，出险日期2014年6月12日，赔款计算书中注明：医疗发票金额202元；被告核算赔付36.7元。12、卢伟年，出险日期2014年5月4日，赔款计算书中注明：医疗发票金额236.4元；被告核算赔付56.79元。上述原告的12名员工，经原、被告双方确认，原告已分别按被告的核算赔付金额收到相应赔偿款项。其中，被告分别就李深源、严翠婷、刘卫东、丁延贵、卢强、陆杨波、曾剑军等7人的赔偿款项向原告发出《赔款收据及权益转让书》，约定被保险人已收到赔款，并同意收到赔款后双方在该赔案下的一切权利义务了结，原告分别在该7份《赔款收据及权益转让书》盖章确认。另查明，周燕华因第3腰椎压缩性骨折，于2014年2月21日在南海经济开发区人民医院官窑分院进行治疗，共支付医疗费994.4元；陈明凤因左腕部皮肤裂伤，于2014年6月10日在南海经济开发区人民医院官窑分院进行治疗，共支付医疗费480.8元；××证明书建议陈明凤休息2周；陈明凤在2014年3、4、5月的月工资额均为2500元。本院认为，原告与被告之间保险合同关系合法有效，应受法律保护，双方应按保险条款及保险法律法规的规定行使各自权利并履行相关义务。保险合同条款载明，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险单所载明的工作时，因过失导致意外事故，造成雇员的人身伤亡，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按合同约定负责赔偿。本案中，李深源、严翠婷、刘卫东、丁延贵、卢强、陆杨波、曾剑军、陈焯禧、陈梦秋、冯燕媚、陈翠珍、卢伟年等12人为原告员工，被告在诉讼中已予以确认；周燕华、陈明凤等2人的身份，由于原、被告约定本案保单以不记名形式投保，以出险当月的工资册人员名单及相关的证明材料为准，原告在诉讼中提供了周燕华、陈明凤的工资表为证，故本院确定周燕华、陈明凤为原告的员工。原告的该14名员工均属于被告承保的责任保险的人员范围，原告因该14名员工受伤而承担的赔偿责任，应由被告在保险责任范围内赔付。对于李深源、严翠婷、刘卫东、丁延贵、卢强、陆杨波、曾剑军等7人的赔偿款项，原、被告双方已签订了《保险赔款收据及权益转让书》，原告提出在申请理赔时，被告要求原告先行盖章确认才接受理赔申请的抗辩理由，没有证据支持，本院不予采信。该《保险赔款收据及权益转让书》系双方真实意思表示，且不违反法律规定，应认定有效，双方应全面履行。由于《保险赔款收据及权益转让书》中的赔付金额是无法事先拟定，必须双方协商一致而产生，双方约定按被告核算的数额进行赔付了结纠纷，被告已按约定完成支付义务。因此，原告主张该7人的赔偿款项按其申报赔付的金额赔偿，本院不予支持。对于陈焯禧、陈梦秋、冯燕媚、陈翠珍、卢伟年等5人的赔偿金额，被告主张依据特别约定按免赔100元后，以90%比例免赔再按投保人数与实际人数比例赔付的辩解，本院认为该特别约定只是在保单中反映，并无投保人的签字确认，该特别约定实质上排除了被保险人的权利，且被告没有证据证明其向原告进行明确的解释和说明，故该特别约定条款并不能生效。陈焯禧、陈梦秋、冯燕媚、陈翠珍、卢伟年等5人的赔偿金额，应按实际产生的医疗费进行计算，扣减被告已支付的款项，被告实际还应支付：陈焯禧（260.6元-65.56元=195.04元）、陈梦秋（242.4元-63.65元=178.75元）、冯燕媚（368.1元-119.65元=248.45元）、陈翠珍（202元-36.70元=165.3元）、卢伟年（236.4元-56.79元=179.61元），上述款项合计967.15元。原告主张被告还应支付周燕华的医疗费994.4元、陈明凤的医疗费480.8元、误工费655元，有相关医疗费发票及工资表为证，被告应当赔付。上述各项损失合计3097.35元，没有超出原告所购买的雇主责任险的赔偿限额，被告应予赔偿给原告。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条第一、二、三款的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付3097.35元予原告佛山市帝盟汽车零部件有限公司；二、驳回原告佛山市帝盟汽车零部件有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取25元（原告已预交），由被告负担并应于给付上述款项同时直接支付给原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。代理审判员　　汪晓强二〇一五年七月十三日书　记　员　　何钊盈关注微信公众号“”