（2015）驿民初字第1009号
裁判日期: 2015-07-13
公开日期: 2017-01-03
案件名称
薛新胜与中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
驻马店市驿城区人民法院
所属地区
驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
薛新胜,中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2015）驿民初字第1009号原告薛新胜，男，汉族，1965年3月10日出生，住汝南县。委托代理人宋国栋，驻马店市法律服务所法律工作者。被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地驻马店市金雀路西段南侧。负责人陈里，总经理。委托代理人李屹东，男，该公司员工。原告薛新胜与被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称大地保险驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人宋国栋、被告的委托代理人李屹东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告薛新胜诉称，2013年11月1日，被告的业务员向原告推销保险时许诺购买保险出现事故后，按保险卡上的标准赔付。当日，原告交了保费，被告向原告发放了保险卡。2014年1月27日，原告发生交通事故。后向被告索赔时被告以原告的车辆行驶证未年审为由拒绝赔偿。原告认为，被告提供的格式条款合同中“无有效行驶证拒赔”的约定违反了诚信原则、公平原则、禁止反言义务，排除了原告依法享有的权利，且未向原告进行提示和明确说明，应属无效。现请求依法判令被告向原告赔偿损失6220元，其中意外医疗保险金5000元，意外住院补贴1220元。被告大地保险驻马店公司辩称，意外险保险条款约定，驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间，保险公司不承担保险责任；医疗补贴的计算标准应为每次住院天数扣除三天，按每天20元计算；根据保险条款第九条规定，医疗费依法应由对方赔偿，保险公司不承担赔偿责任。经审理查明，2013年11月，原告在被告汝南营销部购买了大地个人意外伤害（主险）及大地附加个人意外伤害医疗（附加险）及大地附加意外伤害住院补贴（附加险）保险一份，其中主险保险金额为50000元，附加险意外医疗的保险金额为5000元，意外日住院补贴保险金额为3600元，总保险费100元。保险期间自2013年11月1日至2014年10月31日。根据原告提交的住院病历、药费清单等证据显示，原告因交通事故于2014年1月27日至3月28日在汝南县人民医院住院接受治疗，诊断结果为全身多处骨折。住院60天，支出医疗费101289.18元。庭审中被告大地保险驻马店公司提交大地自助保险卡（Ⅲ）-四季顺（A款）用户手册一份，其中第五条载明：在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合诊疗地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以人民币300元为上限）（以下简称每次意外合理医疗费用）保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束。保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第180日24时（以先发生者为准）。保险人针对被保险人给付的意外医疗保险金累计人民币5000元为上限。第六条载明，在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，保险人按“（每次实际住院日数-3）×人民币20元／日”给付意外住院补贴金。第八条第四款规定酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无效行驶证的机动交通工具期间。第九条第六款规定，医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。后原告持相关的手续向大地保险驻马店公司申请理赔财产损失及人身损害损失，保险公司经审核后于2014年12月12日作出拒赔通知书，以无有效行车证和驾驶证为由对原告的损失不予理赔。为此而成讼。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，原告在被告处投保了大地个人意外伤害险，双方之间形成人身保险合同关系，该合同为有效合同。在保险期内，因意外致原告身体受损的事实有原告提交的相关的病历、检查报告单、费用清单等在卷为据，保险公司依法应承担保险责任。原告因意外受伤支出医疗费用101289.18元，被告应当按照保险合同的约定在意外医疗保险限额5000元内向原告赔偿80951.34元（101289.18元-100元）×80%，超出应负担的5000元，该款应由被告大地保险驻马店公司负担。住院伙食补贴，住院60天，合计1140元（60天-3天）×20元／日。以上被告大地保险驻马店公司应赔偿给原告薛新胜损失共计6140元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：限被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告薛新胜支付保险金6140元。被告如未在本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审 判 长 杨明霞审 判 员 邓卫军人民陪审员 袁文青二〇一五年七月十三日书 记 员 娄 璨 微信公众号“”