（2015）延民初字第2164号
裁判日期: 2015-07-12
公开日期: 2015-08-31
案件名称
丁浚夏与太平人寿保险有限公司南平中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南平市延平区人民法院
所属地区
南平市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
福建省南平市延平区人民法院民 事 判 决 书（2015）延民初字第2164号原告丁浚夏，男，2011年7月6日出生，汉族。法定代理人夏苏红（曾用名夏福红），女，1970年7月16日出生，汉族，系丁浚夏之母。委托代理人林希军、肖娟，福建闽越律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司南平中心支公司。代表人陈伟航，总经理。委托代理人许达功，南平市“148”法律服务所法律工作者。原告丁浚夏与被告太平人寿保险有限公司南平中心支公司（以下简称“南平支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年4月23日立案受理后，依法由审判员欧阳海彬适用简易程序公开开庭进行了审理。原告丁浚夏的法定代理人夏苏红及其委托代理人林希军、肖娟，被告南平支公司的委托代理人许达功到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁浚夏诉称，2014年5月5日，夏苏红作为投保人，以原告丁浚夏为被保险人，与被告南平支公司签订《保险合同》，为原告投保了太平福利健康终身寿险（分红型）和太平附加福利健康提前给付重大疾病保险两个险种。当日，夏苏红依约缴纳保费1820元，该保险合同（合同编号001753785730008）于次日生效。同年9月6日，原告丁浚夏因身体不适入院检查，经诊断原告患上1型糖尿病。原告先后前往南平市第一医院、福建省立医院、南京军区福州总医院检查，得出相同诊断结果：原告患上1型糖尿病。且原告自同年9月6日起长期使用胰岛素维持身体平衡，已逾180天。原告的上述情形符合保险合同约定的请求给付保险金的情形，但是被告南平支公司拒绝理赔。原告为维护自己的合法权益，请求依法判令被告南平支公司向原告支付重大疾病保险金10万元。被告南平支公司辩称，原告的诉求不在保险合同保险责任范围内。根据双方签订并约定的保险合同，对附加福利健康提前支付重大疾病的保险双方在合同第六部分您必须了解的其他事项第十八条重大疾病的种类及定义的36款严重1型糖尿病明确指出：“指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经胰岛素测定、血C肽测定或尿肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加合同有效期内，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”。然而经被告调查及原告方自已提供的相关病历材料可以十分清楚地看出，原告虽然患有1型糖尿病，但其程式度并没有达到因需要已经接受治疗，且因严重心律失常已经植入了心脏起博器或因坏疽需切除至少一个脚趾的程度，即还没有达到双方在保险合同约定的病情程度，不属于保险合同关于重大疾病范畴。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。庭审中，原告丁浚夏为支持其诉讼主张提交以下证据，现作如下认定：证据一、《保险单》、《首期缴费收款成功通知书》各1份，证明2014年5月5日，夏苏红为原告丁浚夏在被告处投保太平福利健康终身寿险和太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，缴纳保费1820元及保险合同于2014年5月6日生效的事实。证据二、《太平福利健康终身寿险（分红型）条款》、《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》各1份，证明（1）投保人投保了两个险种；（2）重大疾病保险条款中明确指出重大疾病的种类和定义，其中包括1型糖尿病的事实。证据三、《南京军区福州总院全军检验医学研究所检验报告单》5份、《福建省南平市第一医院疾病证明书》、《南平第一医院出院小结》、《中国人民解放军南京军区福州总医院诊断证明书》、《南京军区福州总医院出院小结》、《福建省立医院疾病证明书》、《福建省立医院出院小结》各1份，证明原告经南平市第一医院、南京军区福州总医院、福建省立医院诊断患1型糖尿病和酮症酸中毒的事实。证据四、《证明》1份，证明原告自2014年9月6日起长期使用胰岛素诊疗，已逾180天的，具备索赔条件。证据五、《理赔结果通知书》、《受理材料交／退凭证》各1份，证明原告申请理赔（材料原件递交给被告），被告南平支公司拒绝理赔的事实。被告南平支公司的质证意见为：对原告提供的证据一～证据五的真实性均无异议，但是这些证据不能证明原告所主张的事实，原告的病情达不到其提交的《保险合同》中关于重大疾病第34页第36项的病情程度，1型糖尿病的理赔范畴必须是其病情严重到植入心脏起搏器或者切除至少一个脚趾头，原告的病情达不到理赔的条件。本院认为，被告南平支公司对原告丁浚夏提供的证据一～证据五的真实性均无异议，且前述证据与本案具有关联性，故本院对前述证据的真实性予以确认。庭审中，被告南平支公司为支持其抗辩主张提供以下证据：证据一、《电子投保确认书》、《夏苏红的身份证》、《常住人口登记卡》、《人身保险投保提示书》、《送达通知书（电子投保）》、《人寿保险电子投保单》、《回访录音文字稿》各1份，证明在投保时已向客户告知并提示了保险合同具体的条款，保险责任、责任免除条款、保险合同犹豫期等重点注意事项。证据二、《客户问卷》、《代理人展业问卷》各1份，证明重新向客户了解了投保情形；其主张的1型糖尿病不属于重大疾病范畴内，故拒赔。原告丁浚夏的质证意见为：对被告提供的证据一的真实性没有异议，关联性有异议，认为被告提供的材料不足以说明其已经尽到提示义务。特别是录音材料，从双方对话录音中可见原告法定代理人并非清楚知道重点注意事项。对被告提供的证据二的三性均无异议，证明对象有异议，认为原告主张的1型糖尿病属于保险合同的理赔范畴。本院认为，原告丁浚夏对被告南平支公司提供的证据一、二的真实性没有异议，故本院对被告南平支公司提供的证据一、二的真实性予以确认。综合上述证据和庭审中当事人的陈述，本院对本案事实作如下认定：2014年5月5日，投保人夏苏红以其子丁浚夏（2011年7月6日出生）为被保险人向被告南平支公司投保《太平福利健康终身寿险（分红型）》和《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险》，年缴保费计1820元（其中：《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险》的基本保险金额100000元，保险年限终身，交费年期20年，保费480元）。同日，投保人夏苏红在被告南平支公司的代理人郑丽容提供的《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》及《人身保险投保提示书》投保人一栏签名。同日，投保人夏苏红缴纳保费1820元。同年5月10日，被告南平支公司将保险合同编号001753785730008《保险单》送达投保人夏苏红。前述保险合同生效日期为2014年5月6日零时。《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第七条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止。”第十八条重大疾病的种类及定义约定：“本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本附加合同所保障的重大疾病共50种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，其他为我们增加的重大疾病。1.……。36.严重1型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加合同有效期内，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾。”2014年9月6日，被保险人丁浚夏入住南平市第一医院治疗，同年9月12日出院。出院诊断：1、1型糖尿病2、酮症酸中毒。同年9月16日，被保险人丁浚夏转入南京军区福州总院治疗，同年9月22日出院。出院诊断：1型糖尿病。出院医嘱：……。一个月后（2014-10-20日）返院就诊。2015年1月20日，被保险人丁浚夏入住福建省立医院治疗，同年1月28日出院。出院诊断：1型糖尿病。出院医嘱：1、门诊随诊，定期复查。……。4、每3个月复查糖化血红蛋白，每6个月复查尿常规、尿蛋白等。5、出院带药：地特胰岛素，早餐前2单位，睡前3单位，皮下注射，QD；门冬胰岛素，早餐前2单位，午餐前3个单位，晚餐前2单位，皮下注射，QD。2015年3月6日，南平市第一医院出具一份《证明》，内容：“患者，丁浚夏，因患‘1型糖尿病’，自2014.9.6日起长期使用胰岛素治疗。”2015年3月10日，投保人夏苏红根据《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险》向被告南平支公司申请理赔。同年3月26日，被告南平支公司以“申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准”为由作出拒绝赔偿通知给投保人夏苏红。嗣后，原告丁浚夏诉至本院。综上所述，本院认为，投保人夏苏红于2014年5月5日以其子丁浚夏为被保险人向被告南平支公司投保《太平福利健康终身寿险（分红型）》和《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险》，被告南平支公司在收取投保人夏苏红缴纳保险费后于同年5月10日向投保人夏苏红出具一份《保险单》（保险合同编号：001753785730008），是当事人的真实意思表示，双方之间的保险关系成立有效。在被保险人发生保险事故后，保险人应按法律规定和合同约定承担赔偿责任。本案争议的焦点是被保险人丁浚夏所患的1型糖尿病是否符合保险合同约定理赔的范畴的问题。本院认为，首先，从糖尿病的分类表述看，人民卫生出版社出版的《实用儿科学》（第7版）将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。人民卫生出版社出版的卫生部“十一五”规划教材《儿科学》（第7版）将糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、青年成熟期发病型糖尿病。北京大学出版社出版的《尼尔森儿科学》（第17版）将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型继发性糖尿病。从上述医学教材对糖尿病的分类来看，并没有严重1型糖尿病之说，因此，《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》约定的“严重1型糖尿病”在表述上存在不够严谨之处。其次，从《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》约定的“严重1型糖尿病”定义中载明的“……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”来分析，按照该条规定，赔付的前提是必须接受植入了心脏起博器或因坏疽需切除至少一个脚趾的手术，但患者患有1型糖尿病是否需要接受前述治疗，要根据患者的病情由医院决定是否需要或者不需要进行治疗。因此，“因需要”并不是理赔的必要条件。况且根据被告南平支公司提供的证据来看并没有充分证据证明其在订立合同时已特别提醒投保人，明确说明了该条款承保的仅是“……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”而不包括除此之外的1型糖尿病。因而，投保人对此作出有歧义的理解亦在情理之中。我国《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。第三，根据南平市第一医院于2015年3月6日出具的《证明》来看，被保险人丁浚夏患1型糖尿病从2014年9月6日起长期使用胰岛素治疗，已符合《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》约定的“已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上”的条件。综上，被保险人丁浚夏在投保后患有合同约定的重大疾病，被告南平支公司应按约定赔付丁浚夏重大疾病保险金，故被保险人丁浚夏要求被告南平支公司支付重大疾病保险金10万元的诉求，于法有据，本院予以支持。因此，对被告南平支公司认为被保险人丁浚夏所患1型糖尿病不符理赔条件的抗辩理由，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司南平中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁浚夏重大疾病保险金10万元。如果被告未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当支付迟延履行金。案件受理费1150元，由被告太平人寿保险有限公司南平中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。审判员欧阳海彬二〇一五年七月十二日书记员曾凤本案依据的主要法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 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