（2015）长安行初字第00275号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-08-25
案件名称
张某某与西安市长安区社会保险事业服务中心履行法定职责纠纷一审行政判决书
法院
西安市长安区人民法院
所属地区
西安市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
张某某,西安市长安区社会保险事业服务中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
陕西省西安市长安区人民法院行 政 判 决 书（2015）长安行初字第00275号原告张某某。被告西安市长安区社会保险事业服务中心。法定代表人赵晓敏，该中心主任。委托代理人白春利，该中心副主任。委托代理人李金忠，陕西泽诚律师事务所律师。原告张某某诉被告西安市长安区社会保险事业服务中心履行法定职责一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张某某、被告西安市长安区社会保险事业服务中心委托代理人白春利、李金忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。被告于2015年3月18日作出《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》，主要内容如下：按照2000年医保相关政策，对张某某2000年至2001年的住院医疗费进行再次复核，查阅粮食局提供的住院费用资料，发现9次住院发票，1次有住院病案首页、长期医嘱及临时医嘱、住院费用明细和出院记录，资料齐全，可以核算；另外8次无住院费用明细、长期医嘱及临时医嘱、诊断证明、入院证，住院病案首页、出院记录，且本人也认可无法再向社保中心提供核算所需资料，若无以上资料，社保中心无法对其余8次住院进行核算。现就资料齐全的1次住院费用（住院时间为2000年4月26日至5月10日，发票金额为7086.98元），按照长安区2000年职工医疗保险报销政策核算，这次费用报销金额为4295.61元。原告诉称，原告为西安市长安区粮食局军转干部，2000年至2001年原告因胰腺癌先后在西京医院、空军医院、西安市中医医院、航天医院、长安县医院等住院就医，出院后原告曾找所属单位粮食局进行报销，当时所属单位因资金短缺未能及时为原告办理报销手续。2014年4月陕西省企业军转干部问题工作小组办公室下发了陕西省企业军转干部解困政策服务指南，依据陕劳社法（2004）123号文件规定，原告与粮食局工作人员曾找西安市长安区人力资源和社会保障局报销其2000年至2001年的住院医疗费，该局让找被告解决此事。2015年3月18日，被告出具了一份关于粮食局军转干部张某某住院医疗费报销及结算问题的情况说明，称：9次住院发票，只有1次资料齐全，可以核算，另外8次无住院费用明细、长期医嘱及临时医嘱、诊断证明、入院证、住院病案首页、出院记录，且本人也认可无法再向社保中心提供核算所需资料，社保中心无法进行核算。被告只为原告报销了西京医院住院费用4295.61元，其行为实为推卸责任，属于工作不作为。在2000年至2001年，除西京医院外，其余医院均因客观条件所限制，无法出具住院费用明细。被告在情况说明中所称的无法为原告报销住院医疗费的理由，不符合客观事实。情况说明中所称的核算所需资料，原告均已向被告出示，要求被告办理报销，但被告仍旧推脱。现原告依法向本院提起行政诉讼，请求判决被告履行法定职责，为原告报销2000年至2001年的住院医疗费共计115000元（其中被告已报销4295.61元，还需报销110704.39元）。原告向本院提供了以下证据：1、空军医院住院医疗费报销资料，证明原告在空军医院住院4次，报销资料都是只缺医疗费用明细，其他凭证齐全；2、粮食局给原告出具的说明，证明原告的住院费用明细不全是因技术性问题，原告与粮食局的同志同去医院无法解决；3、被告对西安市长安区人力资源和社会保障局作出的情况说明。被告辩称，根据陕劳社发（2004）123号文件规定，被告仅有依据医疗保险政策规定的标准，对原告的住院医疗费用进行审核的职责，并无报销的职责。被告在对原告提交的住院医疗费报销资料审核时，发现原告9次住院只有1次资料齐全，对资料齐全的被告已经审核，确定报销金额为4295.61元。其余8次因缺住院费用明细、长期医嘱以及临时医嘱、诊断证明、入院证、住院病案首页、出院记录等核算所需资料，无法确认所花费用的具体用途及报销额等情况，被告无法进行核准，遂于2015年3月18日对原告作出了《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》，原告至今也无法提交所缺资料，致使这8次住院医疗费用无法核准，这一事实原告已在起诉状中予以承认。原告在起诉状中所称的“核算所需资料原告均已向被告出示”，与事实不符，原告并未向被告提交其余8次住院医疗费用核算所需资料。综上，被告已依法履行了自己的职责，原告的诉讼请求无事实依据和法律依据，请求予以驳回。被告在举证期限内向本院提供了以下证据：1、长粮函（2014）1号文件、企业军转干部身份确认表、军转干部基本信息采集表、收文处理单，证明被告依照程序受理了原告的住院费用审核事宜；2、粮食局的情况说明、西京医院病人费用清单、原告所写的收条，证明被告依据政策规定对原告的住院费用进行审核，对资料不齐全的8次住院费用无法核算，故退回原告。对资料齐全的1次住院费用进行了核算，确定了报销金额；3、《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》、粮食局经办人所写的领单，证明被告依据政策规定对原告的住院费用进行了审核，已经完全履行了自己的职责。被告还向本院提供了陕劳社发（2004（123号文件、《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定》、《长安县城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定》、《西安市长安区劳动和社会保障局、西安市长安区财政局﹤关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知﹥》等政策规定。经庭审质证，本院对证据作如下确认：被告对原告提供的证据无异议，原告只对被告提供的证据证明目的不认可，故本院对原、被告提供的证据真实性予以认定。经审理查明，2014年11月11日，西安市长安区粮食局作出《关于解决我系统军转干部张某某同志医疗保险费用报销问题的请示》（长粮函（2014）1号），向西安市长安区人力资源和社会保障局申请解决原告的医疗费用报销问题，该局收文后批转至被告西安市长安区社会保险事业服务中心处理，被告于2014年12月23日对该局作出《关于粮食局军转干部张某某住院医疗费报销问题的情况说明》。2015年3月18日，被告按照2000年医保相关政策，对原告2000年至2001年的住院医疗费进行再次复核，作出了《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》，对资料齐全的1次住院费用进行了核算，确定报销金额为4295.61元，对资料不齐全的8次住院费用无法核算，故退回原告。现原告因对该情况说明不服，遂诉至本院。庭审中，原告承认其住院9次，实际其只有5次住院医疗费报销资料比较齐全，现诉讼请求报销的115000元就是这5次的费用，西京医院的1次资料齐全，被告已经报销4295.61元，另外4次空军医院的都是只缺住院费用明细，其他凭证均齐全。在航天医院等4次住院有的没有发票，有的手续不齐全，其在诉讼请求中就没提及。上述事实，有庭审笔录以及原、被告向本院提供的证据在卷佐证。本院认为，根据《陕西省劳动和社会保障厅、陕西省人事厅关于贯彻落实陕人发（2004）80号文件有关问题的补充通知》（陕劳社法（2004）123号文件）第三条第（三）项“在企业所在统筹地区建立基本医疗保险之月起至参保前，企业拖欠军转干部的住院医疗费，由企业持军转干部身份确认表、军转干部住院证明和全部住院医疗费报销凭证，向县（区）医疗保险经办机构申请，医疗保险经办机构依据所在统筹地区医疗保险（含大病医疗补助）政策规定的标准进行核准，财政部门依据医疗保险经办机构核准的数额核拨资金，由企业负责发给个人。”之规定，被告负有依据所在统筹地区医疗保险（含大病医疗补助）政策规定的标准，核准企业拖欠军转干部的住院医疗费职责。本案中，被告按照2000年医保相关政策，对原告2000年至2001年的住院医疗费进行核准后，于2015年3月18日作出《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》，但该情况说明未适用具体的医疗保险政策规定，未列明原告9次住院的医院名称，笼统地指出另外8次无住院费用明细等资料，意思表述不清晰，也与客观事实以及原告的陈述不相符，并未具体指出各次所缺的资料，认定事实不清，证据不足。现原告因对该情况说明不服，诉讼请求被告履行法定职责，为其报销2000年至2001年的住院医疗费共计115000元（其中被告已报销4295.61元，还需报销110704.39元），故本院应当撤销该情况说明，并判令被告依据所在统筹地区医疗保险（含大病医疗补助）政策规定的标准，对原告2000年至2001年的住院医疗费用重新进行核准。但原告诉讼请求中所使用“报销”一词，用词不当，正确应为“核准”，特予以指出。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告西安市长安区社会保险事业服务中心于2015年3月18日作出的《关于粮食局军转干部张某某2000年至2001年住院医疗费报销及结算问题的情况说明》；二、本判决生效之日起三十日内被告西安市长安区社会保险事业服务中心对原告张某某2000年至2001年的住院医疗费用重新进行核准。案件受理费50元，原告已预交，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长 薛安利人民陪审员 权铁锁人民陪审员 王平安二〇一五年七月十日书 记 员 时佳琪 更多数据：