（2015）库民初字第56号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-08-20
案件名称
张世菊与中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
库尔勒铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张世菊,中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二条，第十六条第一款，第三十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
库尔勒铁路运输法院民 事 判 决 书（2015）库民初字第56号原告：张世菊，无固定职业。委托代理人：周咏梅，新疆君兰律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司，住所地：库尔勒市团结路。代表人：李明，任总经理。委托代理人：杜坤尧，中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司职工。委托代理人：潘保卫，中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司职工。原告张世菊诉被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称：平安人寿）人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年4月7日立案受理。依法由审判员杨明独任审判，公开开庭进行了审理。原告张世菊及其委托代理人周咏梅、被告平安人寿的委托代理人杜坤尧、潘保卫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张世菊诉称，2013年3月6日，周吉在为原告在被告处购买平安福寿终身寿险及附加险。2014年11月4日，原告因病住院，被确认为慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高压血，经治疗后，于11月12日好转出院。同月14日，原告再次入院，确诊为慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压，经过56天透析治疗，于2015年1月9日出院。原告经过90日透析后，向被告提出理赔申请，被告以原告未如实告知为由，解除保险合同，拒绝赔偿。我对被告作法不认可，理由如下：1、被告保险代理人在办理业务时，并没有向原告说明如实告知的法律后果，也没有向原告询问住院史，保险合同上原告健康状态并非原告真实意思表示；2、只有在未如实告知事实足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率时才构成违反如实告知义务，原告行为并不能影响被告决定。因此被告据此解除合同无法律依据。3、被告以原告投保前患肾病为由解除合同没有事实根据。原告投保前住院是因弥漫性腹膜炎而非肾病。被告仅凭化验单认定原告患肾病没有根据。基于以上原因，现诉至法院，请求法院依法判令：1、被告向原告支付保险金220400元；2、由被告承担本案诉讼费。起诉后增加诉讼请求：1、被告继续履行合同；2、被告向原告支付保险金增加7500元至227900元（重疾保险金190000元，住院费用保险3份×2600元=”7”800元，住院日额补助200元／天×64天×2倍=”25”600元，非器官移植手术费用3份×1500元=”4”500元）。被告平安人寿辩称，原告在投保时未履行如实告知义务，隐瞒其住院病史。我公司了解原告在2011年曾经住院，原告的尿液化验报告显示尿蛋白2＋，隐血3＋，肾功能已经存在严重问题。原告隐瞒事实，违反了如实告知义务。据此，我公司依法解除合同，拒绝赔偿符合保险法规定。请求驳回原告诉讼请求。原告为支持其主张，当庭出示以下证据：一、原告与被告签订的人寿保险合同一份，证明2014年3月6日，周吉在与被告签订了人寿保险合同，原告为被保险人。被告质证认为：对于该组证据的真实性及证明的问题认可，要说明的是按合同约定，住院费用我们承担合理费用的80%。二、理赔决定通知书一份。证明被告以原告在投保前存在××史为由拒绝理赔，解除保险合同的事实。被告质证认为：对于该组证据的真实性认可。三、273医院病例2份，诊断证明原件两份。证明原告2014年11月4日住院被诊断为肾病。被告质证认为：该组证据没有盖医院复印章，对真实性不能判断。被告为支持其主张，当庭出示以下证据：一、《人身保险投保书（电子版）》、《人生保险提示书》、《电子投保申请书》《平安福终身寿险条款》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加住院日额医疗保险（A）条款》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》。证明原告未履行如实告知义务。原告质证认为：对真实性不认可。二、2015年2月28日《展业经过》一份，证明被告业务人员向原告进行健康情况询问，原告未如实告知。原告质证：不认可。三、解放军第273医院的三份病例。证明原告2011年1月31日住院期间，尿液化验报告显示尿蛋白2＋、隐血3＋。2014年住院期间化验报告也显示尿蛋白2＋、隐血3＋。原告对2011年肾功能存在严重问题的事实经行了隐瞒。原告质证意见：对于该组证据及证明的问题我方不予认可。四、《保险事故简易询问笔录》，证明：原告在2015年3月4日仍然辩称从来没有住过院。原告质证认为：对于该组证据及证明的问题我方不予认可，2011年住院期间诊断只是弥漫性腹膜炎、急性盆腔炎。五、《理赔申请书》、《理赔授权委托书》、调查资料目录、调查报告、理赔决定书各一份，证明：1、原告2015年2月10日出院后向被告递交了理赔申请，委托我公司保险业务员黑秀云办理理赔事宜；2、被告于2015年3月20日作出拒付、解约并退还保险单现金价值的决定；3、被告在知道解除事由30日内依法行使解除权，符合合同约定和法律规定。原告质证认为：对该组证据真实性无异议，对证明问题不认可。六、人民卫生出版社的《实用内科学》摘录一份。证明：尿蛋白作为一个独立的因素直接同肾功能损害成正相关。原告质证认为：我不是医学专家，无法质证。原告出示的证据一、二，被告出示的证据五，双方对真实性无异议，本院予以确认。原告出示的证据三、被告出示的证据三中的273医院病历2份，双份虽然互不认可，但经比较2份病历一致，且加盖医院复印核对专用章，本院予以确认。被告出示的证据一、二、四，均有原告签字，对其真实性本院予以确认。被告出示的证据三中的2011年273医院病历盖有医院病历复印核对专用章，对其真实性，本院予以确认。被告出示的证据六，只是医学著作中学说的摘录，并非原告诊断的证明，与本案无关联性，本院不予确认。经审理查明，2014年3月6日，周吉在在被告处投保，主险为平安福（1118），保险期间为终身，保险金额200000元，附加长险有平安福重疾（1119），长期意外13（1120），豁免生疾C12（1103）一年期附加短险有住院费用A（507）3份，住院日额07（516）20份，意外医疗（527）。投保人为周吉在，被保险人为张世菊，生存保险金受益人为张世菊，身故保险金受益人为周吉在。投保人与被保险人关系写明为配偶。投保方式为电子投保。投保书（电子版）健康告知第6项过去五年是否曾有住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？第8项是否目前患有肾病或手术史？E小项泌尿系统，例如：……蛋白尿……。被保险人均在“否”打勾。投保人周吉在在电子投保申请确认书亲笔书写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。该确认书以黑体印刷“本电子投保申请确认书的上述内容均为本人的真实意愿。本人确认并认可标识号后六位为89E87A（数字与字母为手写）的《平安综合保障计划》，确认条码为00040404040545635（数字为手写）的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转帐授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。周吉在在投保人签名处签字，张世菊在被保险人签名处签字。附加长险平安福重疾（1119）基本保险金额190000元，该险种条款第2.2重大疾病保险金项载明：“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照保险金额给付重大疾病保险金”。第9.3条载明：“重大疾病是指保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。……终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指双肾功能不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经术后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。平安附加住院费用医疗保险条款第2.1载明：“本附加合同每份保险金限额见附表。附表中基本部分医疗费限额2600元，床位费限额300元，可选部分非器官移植手术费用1500元。”2.2保险责任基本部分载明：“住院费用保险金：被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”可选部分载明：“被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金。”平安附加住院日额医疗保险条款第2.1条保险金额载明：“本附加险合同的日额保险金每份每日人民币10元。”住院日额保险金载明：“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日”。重大疾病住院日额保险金载明：“被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数”。2014年11月4日至2014年11月12日，原告在解放军273医院住院，诊断为：1、慢性肾功能衰竭；2、肾性贫血；3、肾性高血压。入院当日进行透析治疗。花费西药费1548.16元，检查费607元，手术费35元，中成药247.50元，化验费1017元，放射费44.97元，护理费58.85元，诊查费24元，治疗费1875元，床位费115元，其他费1627.52元。2014年11月14日至2015年1月9日，原告再次在解放军273医院住院，诊断为：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）；2、肾性贫血；3、肾性高血压。入院当日进行透析治疗。出院医嘱：按时服药及血液透析。花费西药费4592.59元，检查费31元，手术费70元，化验费849元，输血费330元，放射费305元，护理费119元，治疗费4898元，其他费9436.41元。2015年2月10日，原告向被告申请理赔，被告于2015年3月20日作出理赔决定通知书：1、解除保险合同，退还现金价值；2、不支付保险金。决定理由是：被保险人投保前存在肾病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定，按照保险法第十六条做出决定。另查明，2011年1月31日至2011年2月5日，原告在解放军273医院住院，化验检查蛋白质2＋，隐血3＋。CT检查肝、胆、脾、胰腺、肾脏未见明显异常。最后诊断为：1、弥漫性腹膜炎；2、急性盆腔炎。再查明，原告与投保人周吉在一起生活，未办理结婚登记。本院认为，原告同意作为被保险人，由周吉在与被告协商一致签订的保险合同合法有效。投保人已按期缴纳保费，保险事故发生后，保险人应按约赔偿。现双方争议在于：1、被告是否能以原告在投保前存在肾病史，未履行如实告知义务为由，拒绝赔偿？2、原告能否要求被告继续履行合同？一、被告是否能以原告在投保前存在肾病史，未履行如实告知义务为由，拒绝赔偿？（一）原告投保前是否患有肾病？原告于2011年1月31日至2011年2月5日，在解放军273医院住院，化验检查蛋白质2＋，隐血3＋。被告认为该检查结果可以说明原告患有××。被告拟定的保险条款对重大疾病的释义中，明确要求重大疾病应当由专科医生明确诊断。可见保险合同对疾病的判断标准是以专科医生明确诊断为准的，该标准不仅适用于被告对原告疾病的判断，也适用于原告自身对疾病的判断。主治医生结合原告住院期间各种检查，并未得出原告患有肾病的诊断。被告也没有提交其他专科医生的明确诊断，确诊原告本次住院疾病诊断应包括肾病。被告亦未提交证据证明原告2011年的检查结果与2014年确诊为尿毒症有因果关系。因此，被告主张原告在投保前患有××没有依据。（二）投保人是否未履行如实告知义务？原告辩称被告业务员没有向其询问健康情况，投保书中的健康情况是由保险业务员打勾的，非其真实意思表示。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”投保人周吉在在电子投保申请确认书投保人签名处签字，原告张世菊在被保险人签名处签字，是对投保书内容的确认。原告没有证据证明被告及其业务员有违反保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形，对其主张不予支持，可以认定投保书中原告的健康状态是原告及投保人真实意思的表示。原告于2011年1月31日至2011年2月5日，在解放军273医院住院，对被告询问五年内是否住院没有如实告知。原告参与了合同的签订，没有如实告知，可视为投保人未如实告知。另经审理查明，投保人对与被保险人身份关系也未如实告知。被告当庭表示，原告虽对与被保险人身份关系未如实告知，但根据保险法规定，被保险人同意投保人为其投保，投保人对被保险人有保险利益，不影响被告承保。原告患弥漫性腹膜炎和急性盆腔炎住院未如实告知被告，被告未以原告患该病主张解除合同。（三）综上所述，投保人虽对部分事项未如实告知，但被告并没有以此为据解除合同。被告以原告投保前患有肾病拒绝赔偿无事实依据。应当支付保险金。（四）赔偿金额的确定。原告主张被告赔付重大疾病保险金190000元，现原告诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期），属于重大疾病，被告应当向原告支付重大疾病保险金190000元。原告主张被告支付住院费用7800元，非器官移植手术费用4500元。原告2014年11月4日至2015年1月9日住院花费医疗费27611元，床位费115元，手术费105元。依约应当赔偿上述费用的80%。每份平安附加住院费用医疗保险限额2600元，3份应赔付7800元；床位费与非器官移植手术费用应当赔偿176元。住院日额补助：10元／天／份×20份×（64-3）天=12200元，重大疾病日额补助：10元／天／份×20份×64天=12800元。以上合计：222976元。二、原告能否要求被告继续履行合同？《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十二条第五款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”原告是本案保险合同的被保险人和受益人，其权利是人身受保险合同保障，在发生保险事故时，有权向保险人请求支付保险金。被告已做出解除保险的决定，是否要求撤销该决定，继续履行合同，是投保人的权利。对原告请求，本院不予支持。综上所述，为维护保险合同当事人、被保险人、受益人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第三十九条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司支付原告张世菊保险金222976元；二、驳回原告张世菊其他诉讼请求。以上款项于本判决生效后10日内给付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4718.50元，减半收取2359.25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担2308元，由原告张世菊负担51.25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。审判员 杨明二〇一五年七月十日书记员 高娟 更多数据：搜索“”来源：