（2015）长民四终字第427号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-09-14
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司与司晓立保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）长民四终字第427号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市朝阳区。代表人：许树武，经理。委托代理人：李正卓，北京洪范广住（长春）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：司晓立，女，1970年12月21日生，汉族，住长春市绿园区。委托代理人：高立东，长春市相志法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人司晓立保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第157号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。司晓立在原审诉称：2012年12月，双方签订保险协议，司晓立投保安益重疾险，并交纳保费。协议生效后，司晓立于2014年11月17日发现患有甲状腺癌住院治疗。根据双方协议约定，平安保险公司应赔偿司晓立重大疾病险人民币20万元。司晓立请求法院判令平安保险公司给付保险赔偿款人民币20万元整并承担本案的诉讼费用。平安保险公司在原审时辩称：司晓立在等待期内就诊，且就诊的疾病与重大疾病相关，根据保险合同约定，平安保险公司不承担保险责任。保险合同第2.2款有如下规定：“等待期从本附加合同生效之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：……（二）因导致重大疾病或特定重大疾病就诊，我们不承担保险责任。退还附加险合同的现金价值，本附加合同终止。”司晓立在等待期内，于2013年2月1日在吉林省人民医院住院，经超声检查甲状腺左叶实性结节。2014年11月17日，被诊断为左侧甲状腺乳头状癌，并进行手术切除。司晓立患有的重大疾病与其在等待期内就诊的疾病相关，平安保险公司依照上述约定终止与司晓立的附加险及主险合同，并不承担保险责任符合合同约定。司晓立在等待期内查出左叶甲状腺实性结节，当时并未明确该结节是否是良性还是恶性。如果是恶性，则根据合同2.2款约定，属于在等待期内发生重大疾病，平安保险公司不承担保险责任；如果是良性，则根据医学理论，甲状腺结节是甲状腺癌的诱发因素，如果不治疗或者治疗效果不佳时，更易发生癌变，因此司晓立在等待期内就诊确认甲状腺结节符合导致甲状腺癌的相关疾病就诊的情形，平安保险公司依合同约定不承担保险责任，并终止保险合同，退还其保险合同现金价值。综上，请求法院依法驳回司晓立的诉讼请求。原审法院经审理查明：2012年12月7日，司晓立作为投保人和被保险人与平安保险公司通过电话方式订立了《人身保险合同》一份，包括主险“平安安益人生两全保险”（以下称“安益两全险”）及附加险“平安附加安益人生提前给付重大疾病保险”（以下称“安益重疾险”），保险单号为×××，保险期间20年，交费年限10年，投保人每月交纳保险费为1286元。司晓立自2012年12月至2014年12月，共向平安保险公司交纳25个月的保险费，总计32150元。附加险“安益重疾险”2.2等待期条款约定：从本附加合同生效（或组后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”或“特定重大疾病”（二）因导致“重大疾病”或“特定重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加合同的现金价值，本附加合同终止；主险合同同时终止，保险人退还主险合同的现金价值。这180日的时间称为等待期。2013年2月1日至2013年2月17日司晓立因高血压在吉林省人民医院住院16天，出院诊断高血压病1级、颈椎病。住院期间一份彩超检查报告单显示，司晓立甲状腺左叶实性结节。2014年11月17日至2014年12月1日，司晓立因结节性甲状腺肿在吉林省人民医院住院共计14天，出院诊断为甲状腺癌、结节性甲状腺肿，住院期间行全甲状腺切除及中央组淋巴结清扫术。病历中手术记录及病理检查报告单中显示，左侧甲状腺乳头状癌。后司晓立依据保险合同的约定向平安保险公司申请理赔重大疾病险人民币200000元。2014年12月18日，平安保险公司向司晓立下达的理赔决定通知书，决定司晓立投保的×××号合同终止，并向司晓立退还现金价值共计30210.35元。庭审中，司晓立认可30210.35元已收到，并同意与本案诉请的200000元抵销。原审法院认为：双方之间的保险合同关系依法成立并有效。甲状腺结节系导致甲状腺癌的前提。2013年2月1日至2013年2月17日司晓立住院期间进行左侧甲状腺实性结节彩超，该彩超发生于等待期内。司晓立又于2014年11月17日至2014年12月1日住院期间确诊左侧甲状腺癌并行的全甲状腺切除及中央组淋巴结清扫术，应当认定司晓立在2013年2月2日所做的甲状腺彩超系2014年11月17日被确诊为甲状腺癌的相关疾病的就诊。对于“安益重疾险”条款中2.2条是否为免除保险人责任的条款一节，对于平安保险公司辩称的“安益重疾险”条款中2.2条中“等待期”条款不属于免责条款，且该份保险合同已经给予投保人犹豫期，投保人若在犹豫期内对订立该保险合同有异议，可以在期限内与保险人解除保险合同，司晓立没有任何损失一节，由于该条已经明确表述在发生规定的情形的情况下，保险人不承担保险责任字样。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任”的条款。故可以认定该条款应为免责条款，平安保险公司应当向司晓立履行提示及解释说明的义务，且平安保险公司对此负有举证责任。在司晓立提供的“安益重疾险”条款中2.2条并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，平安保险公司也未提供证据能够证明保险合同签订之时或之前已就合同中的免责条款进行了说明、解释、提醒，没有尽到《保险法》关于提示及明确说明的义务。且司晓立系在通过电话与平安保险公司订立的保险合同，平安保险公司方将合同条款的相关书面材料送达给司晓立，在合同条款中没有司晓立的任何签字，更说明了平安保险公司对合同中的免责条款没有做出“重要提示”、“明确告知”，该条款对司晓立不发生效力。平安保险公司抗辩的该份保险合同已经给予投保人犹豫期，投保人若在犹豫期内对订立该保险合同有异议，可以在期限内与保险人解除保险合同的主张，由于等待期条款为免责条款，平安保险公司的提示及明确说明义务为法定义务，对其说明范围、程度、方式等均有明确的规定，而平安保险公司主张的犹豫期并不符合法定明确说明义务的内涵，也不能当然认定投保人阅读及理解了免责条款的内容。因此，不能认为投保人未在犹豫期内提出退保或解除合同就认定保险人已经履行了明确说明的义务。另外，平安保险公司在“等待期”内亦收取保险费，按照合同当事人的权利义务对等原则，平安保险公司应当承担相应的保险责任，故平安保险公司应当按照保单及保险合同的约定给付司晓立保险赔偿款200000元，扣除已付的现金价值30210.35元，平安保险公司应给付司晓立保险赔偿款169789.65元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，原审法院判决平安保险公司于判决生效后立即给付司晓立保险赔偿款169789.65元；驳回司晓立的其他诉讼请求。宣判后，平安保险公司不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：原审法院认定事实错误。上诉人就等待期条款已经向被上诉人履行了提示及解释说明的义务，上诉人不应当承担保险责任。原审法院适用法律错误，因上诉人已经履行了上述义务，不应依据保险法的规定承担责任。请求驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本案审理过程中，上诉人向本院提交《寿险电销新契约回访问卷》，问卷由上诉人工作人员当面向被上诉人询问，问卷第4题记载“请问您对该保险的保险责任和责任免除等相关权益是否了解？”，问题下方“A了解”处画有对号，问卷最后由被上诉人本人签字确认。被上诉人陈述称，该签名为司晓立本人书写，被上诉人在上诉人处还有其他保险，上诉人说这个保险是附加赠送的，就邮寄了这个单子让司晓立签字。该问卷并非上诉人工作人员交来，而是由邮递员送至被上诉人处，被上诉人签字后当场由邮递员拿走，问卷中所有对号都不是上诉人标记。上诉人对问卷内容不清楚。本院认为：本案的争议焦点为保险条款第2.2条等待期条款是否发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对于免除保险人责任的条款，上诉人应当向被上诉人履行提示并明确说明的义务。但在保险合同条款中，就该等待期条款中等待日期、保险人是否免除责任等内容，均未有显著标记以提示被上诉人注意。且该保险合同为电话方式订立，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，但上诉人经本院询问，仍无法提交任何被上诉人投保时的电话录音等内容，合同中亦无被上诉人对于免责条款是否清楚的签字确认。因此上诉人未能证明如何在电话投保时向被上诉人履行了上述提示及明确说明的义务。至于上诉人提交的《寿险电销新契约回访问卷》，上诉人陈述为其工作人员当面向被上诉人询问并由被上诉人填写，对此事实被上诉人不予认可，上诉人亦未能提交其他证据证明该问卷的形成过程。因此本院对于上诉人关于已经履行了告知义务的上诉理由不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该等待期免责条款对不发生效力。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3696元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李雨萍代理审判员 孙小鹏代理审判员 闫 冬二〇一五年七月十日书 记 员 王忠旭 来源：百度搜索“”