（2015）云法民初字第01895号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-08-27
案件名称
王继元与中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
云阳县人民法院
所属地区
云阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王继元,中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司,卢光见
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第二十一条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款
全文
重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书（2015）云法民初字第01895号原告王继元，男，汉族，1956年9月19日出生，住重庆市云阳县。委托代理人邓来祥，重庆市云阳县青龙法律服务所法律工作者。特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司，住所地：重庆市巫山县巫峡镇镇广东中路451号。组织机构代码71163575-8。负责人杨国华，系副总经理（主持工作）。委托代理人刘定军，男，汉族，1974年5月1日出生，住重庆市巫山县，系公司工作人员。特别授权。第三人卢光见，男，汉族，1973年8月15日出生，住重庆市云阳县。原告王继元与被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司、第三人卢光见意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年5月20日立案受理，依法由代理审判员曾召德独任审判，适用简易程序于2015年6月25日公开开庭进行了审理。原告王继元的委托代理人邓来祥，被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司的委托代理人刘定军，第三人卢光见到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王继元诉称，原告系云阳县江口镇和平社区贾刚发自住房建筑工地所招用的建筑管理工人。2014年4月10日，该工程实际承包人卢光见以云阳县江口镇和平社区居民委员会的名义作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司签订了《建筑工程团体意外伤害保险保险单》，保险单约定每人保额意外伤害20万元，意���医疗10000元，投保人按约定足额缴纳了保险费。2014年7月30日，原告在该工地收集散乱建筑材料时，不慎摔倒受伤。受伤后在云阳县人民医院住院治疗19天。后经云阳县司法鉴定所鉴定原告受伤系九级伤残，后续医疗费需10000元。原告多次向被告主张支付保险赔偿金，被告拒绝支付。现起诉要求：1、被告支付原告残疾赔偿金40000元，后续医疗费10000元；2、被告承担本案诉讼费及原告诉讼过程中产生的交通费、代理费。被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司辩称：1、原告诉称被告拒不支付赔偿金理由不成立，原告在起诉前，并没有到我公司申请残疾理赔给付，被告认为其在程序上不符合诉讼的要求，同时被告在接到法院传票后，曾多次电话与原告作出理赔资料收集的预通知，原告没有任何反应；2、原告在本次意外事故中所发生的医疗费用，中国人寿保险股份有限公司云阳支公司已按照国家公费医疗政策进行了支付，累计支付了原告医疗费13622.20元，医疗费已经全部支付完毕，对于原告主张的后续医疗费被告可以承担，但应在实际发生后支付；3、原告主张的残疾赔偿金，没有向被告提出申请，被告对于原告的残疾鉴定情况之前一直不清楚，按照双方签订的保险合同，伤残程度在七级以上才予以支付保险金，原告鉴定的伤残程度为九级，不符合保险赔偿标准。第三人卢光见述称，云阳县江口镇和平社区贾刚发自住房工程是第三人承包的，保险也是第三人买的。经审理查明，云阳县江口镇和平社区贾刚发自住房系第三人卢光见个人承建的工程，2014年4月14日，卢光见以云阳县江口镇和平社区居民委员会的名义在被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司处为施工人员投保建筑工程团体意外伤害保险及附加绿洲意外费用补��团体医疗保险，并于2014年4月15日缴纳保险费2100元。2014年4月14日，被告签发单号为1030663600155108的保险单，保险单载明：“建筑工程团体意外伤害保险，每人保险金额20万元，附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险金额10000元，投保人数10人，保险期间自2014年4月10日起至2015年3月10日止”。2014年7月30日晚9时许，原告王继元在贾刚发自住房建筑工地巡查钢管等建筑材料时摔倒致腿部骨折，原告受伤后，到云阳县人民医院住院治疗19天，最后诊断：1、左胫骨中下段骨折伴神经损伤；2、左腓骨上段骨折；3、左下肢多处软组织擦挫伤。住院治疗产生医疗费共计15817.53元。原告出院后自行委托重庆市云阳县司法鉴定所就伤残程度、后续医疗费用、营养时限进行司法鉴定，鉴定意见认为：1、被鉴定人王继元左胫骨骨折系九级伤残；2、被鉴定人王继元后期行取出内固定��需人民币万元左右；3、被鉴定人王继元营养时限评定为三个月为宜。另查明，原告王继元系工程承包人卢光见聘用的贾刚发自住房建房工地管理材料的职工，聘用期限自2014年2月1日至2015年2月1日。原告住院医疗费，已经获得完全赔付。再查明，中国人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款第二条载明，凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或者对被保险人具有保险利益的团体作为投保人。第五条第二项载明，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该保险条款所附《人身保险残���程度与保险金给付比例表》中最低残疾等级为七级，给付比例10%，没有左胫骨骨折对应的残疾程度。上述事实，有原、被告陈述，原、被告及第三人主体及身份信息，聘用合同，云阳县江口镇和平社区、城建办、安监办出具的事故证明，原告住院病历，鉴定意见书，保险合同，保险费发票，中国人寿保险股份有限公司云阳支公司赔付清单等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，本案第三人卢光见以云阳县江口镇和平社区居民委员会的名义与被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司就建筑工程团体人身保险达成一致意见，并由中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司签发了《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》，投保人按约缴纳保险费用，双方的保险合同成立有效，保险人应当在保险期限内承担保险责任。保险条款第二条规定，凡在建筑工程施工现���从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。本案原告王继元系贾刚发自住房承建方卢光见所聘用的工地建筑材料管理工人，根据聘用合同，双方建立了合法的劳动关系，原告可以作为保险合同适格被保险人，原告王继元受伤事故发生在保险期间内，其依据保险合同要求被告保险公司承担相应的残疾赔偿金、医疗保险金等保险责任，符合合同约定和法律规定，应予支持。原告受伤经司法鉴定机构根据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》评定为九级伤残，但保险合同保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾给付最低等级为七级，也没有左胫骨骨折对应的残疾程度。故对于原告主张的残疾赔偿金，参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低残疾等级即七级的赔偿比例10%予以确认，计算为20万元×10%=20000元。原告主张的后续医疗费用10000元，原告同意待实际产生后主张，故本案中不做处理。原告主张的原告诉讼过程中产生的交通费、代理费，未提交相应的证据证明，本院亦不予支持。根据保险法第二十一条，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案原告虽然没有证据证明在事故发生后及时通知保险公司，但通过庭审，事故的性质、原因及损害程度可以确定，被告辩称事故发生后一直没有收到原告的理赔申请，但不能免除其保险赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最��人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司于本判决生效后十日内支付原告王继元残疾赔偿金20000元；二、驳回原告王继元的其他诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告王继元负担315元，被告中国人寿保险股份有限公司巫山县支公司负担210元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上��案件受理费。未在本院预交上诉费通知书后指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。代理审判员 曾召德二〇一五年七月十日书 记 员 刘云祥 来自：