（2015）惠阳法民三初字第74、78号

裁判日期: 2015-07-10

公开日期: 2015-09-15

案件名称

邵德强、许黑妹与惠州市红征地产代理有限公司医疗保险待遇纠纷一审民事判决书

法院

惠州市惠阳区人民法院

所属地区

惠州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

医疗保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条

全文

广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）惠阳法民三初字第74、78号原告（互为被告）：邵德强，男，住址：广东省电白县，系死者邵永丹的父亲。原告（互为被告）：许黑妹，女，住址：广东省电白县，系死者邵永丹的母亲。以上二原告共同委托代理人：罗利明、林立枢，均系广东方正联合律师事务所律师。被告（互为原告）：惠州市红征地产代理有限公司，住所地：惠州市惠阳区。法定代表人：杨玉燕，总经理。委托代理人：吴汉辉，系广东法村律师事务所律师。原告（互为被告）邵德强、许黑妹诉被告（互为原告）惠州市红征地产代理有限公司（以下简称红征公司）医疗保险待遇纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭适用普通程序，于2015年3月11日公开开庭进行了审理。原告（互为被告）邵德强和许黑妹的委托代理人罗利明及林立枢、被告（互为原告）红征公司委托代理人吴汉辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵德强、许黑妹诉称：2014年3月7日，邵永丹入职被告红征公司，担任分行经理。自实际用工之日起，被告一直未与邵永丹签订书面劳动合同，更没有为邵永丹购买职工社保。2014年6月30日晚，邵永丹在上班期间突发头痛伴随意识不清，被送至惠阳三和医院住院治疗（期间共产生医疗费用19030.16元），后因惠阳三和医院医疗器械不完善被建议并送至广州医科大学附属第二医院（共产生医疗费用183034.6元）、广东三九脑科医院治疗（共产生医疗费用16001.05元）。经医院诊断，邵永丹被确诊为烟雾病、自发脑室出血、颅内感染并脑室炎、肺部感染，于2014年8月29日16时抢救无效死亡。2014年10月15日，原告就邵永丹抢救期间医疗费用申请城乡居民基本医疗保险报销，经茂名市电白县岭门镇农村合作医疗小组办公室核定，原告可报销共计73372.21元。综上两原告认为：两原告是邵永丹法定继承人，因被告没有为邵永丹购买社保，致邵永丹非因工死亡住院抢救期间产生的医疗费用无法向社保部门报销，由此应承担法定的报销份额。据此，两原告特诉请：判令被告支付原告，邵永丹因工死亡的医疗费用130224.24元。原告为其陈述的事实及辩解提交如下证据：1、身份证、死亡医学证明书、亲属关系证明、户口簿；2、企业机读档案登记资料；3、工牌、名片、工资单、工资袋；4、收费票据、费用明细清单、入院记录、出院记录、死亡记录；5、电白县城乡居民基本医疗保险报销呈报表；6、裁决书、送达回证。被告（互为原告）红征公司诉称及辩称：两被告之子邵永丹于2014年3月7日入职红征公司，担任分行经理，邵永丹自愿不签订劳动合同及不购买社保。邵永丹在2014年6月30日下班后，因自身原因突发头痛，原告即时将其送往惠阳三和医院治疗，住院期间（2014年6月30日至2014年7月4日）共产生医疗费用19030.16元，该医疗费用全部由原告支付。之后，由于邵永丹伤势严重，先后转院三次进行治疗，共产生医疗费用为:19903元，分别为:第一次，于2014年7月4日至8月15日转院到广州医科大学附属第二医院治疗，医疗费用为176099.2元；第二次，于2014年8月25日至8月29日转院到广东三九脑科医院住院治疗，医疗费用为16001.5元，符合医疗保险报销的医疗费用为14003.19元；第三次，于2014年8月29日转院到广州医科大学附属第二医院治疗，同日，邵永丹因自发性脑出血抢救无效而身故，期间产生的医疗费用为6935.4元。鉴于邵永丹参加了广东省电自县城乡居民医疗保险，电白县岭门镇农村合作医疗领导小组对邵永丹前述四次住院期间产生的医疗费共报销了73372.21元。原被告双方之间就如何赔付医疗费用事宜协商无法达成一致意见后，被告于2014年11月17日向惠阳区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会于2014年12月25日作出裁决：原告应支付给被告2014年6月30日至2014年8月29日期间邵永丹四次住院的医疗费差额80123.13元。原告认为裁决不符合事实，具体如下：1、邵永丹于2014年6月30日至2O14年7月4日在惠阳三和医院住院治疗期间产生的全部医疗费用19030.16元，已由原告支付，应当予以扣除但裁决书未予扣除，请人民法院依法查明事实，支持原告的主张。2、邵永丹于2014年7月4日至2014年8月25日期间在广州医科大学附属第二医院产生的医疗费用共176099.2元，该部分医疗费用有的不属于医疗保险范围，依法不能报销的，被告提供的用药清单没显示用药类别，无法确定哪些是符合医疗保险报销的医疗费用，哪些不属于医保报销范围，原告在仲裁程中提出申请要求查明，仲裁委也要求被告查明，但被告并没有查明，因此，请人民法院依法查明并作出相应的调整。3、邵永丹于2014年8月29日在广州医科大学附属第二医院产生的医疗费用6935.4元，是入住ICU的费用，不符合医疗保险报销的范围，因此原告不需要承担此费用，请人民法院依法判决驳回。4、关于医疗费报销比例问题，仲裁委裁决报销的比例为70%，原告认为偏高，应按60%的比例报销，因为邵永丹2014年3月7日入职原告公司，到2014年6月30日病发，工作时间及参保时间均不满六个月。依据惠州市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知【惠府办[2008]59号】第四项规定：参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），其住院发生的基本医疗费用，由统筹基金支付60%。综上，原告认为：l、邵永丹在惠阳三和医院住院期间的医疗费原告已经全部付清，应当扣除。2、邵永丹入住ICU病房的费用6935.4元，不符合医保报销范围，原告依法不需支付。原告认为，原告仅需在40689.22元以下的范围内支付医疗费给两被告：（176099.2元+14003.19元)×60%-73372.21元=40689.22元（备注：由于邵永丹于2014年7月4日至2014年8月25日期间在广州医科大学附属第二医院产生的医疗费用共176099.2元，暂时无法查清不符合医保报销的费用，暂时按176099.2元计算，在查清医保报销范围后再予以相应的扣减)，因此，原告仅需在40689.22元以下的范围内支付医疗费用给两被告。综上所述，为了维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼：1、判令原告在40689.22元以下的范围内支付医疗费给两原告；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。红征公司为其诉称及辩称提交如下证据：1、原告营业执照；2、被告身份证明资料；3、承诺书、声明书；4、收据；5、仲裁裁决书；6、送达证明。互为被告邵德强、许黑妹辩称：1、关于邵永丹住院及抢救期间所产生的医疗费用均是原告及其家人所支付，被告从未支付过医疗费用；2、邵永丹从惠州转院到广州医科大学附属第二医院是病情需要由惠阳三和医院建议转院治疗，而不是邵永丹自行转院，红征公司应当承担转院相应的医疗费用责任90%，同时需要指出的是被告未为原告购买医疗保险，邵永丹住院期间的医疗费用应当由被告承担法定的费用。本案在审理期间，本院依职权去函惠州市社会保险基金管理局惠阳区分局询问邵永丹的医保待遇问题，社保局复函称：一、因邵永丹未纳入社保统筹，无办理系统登记，无法核算其具体医疗费用。二、根据《惠州市社会基本医疗保险办法》第二十一条的规定“……到本市行政区域外非定点医疗机构就医和参保费缴费不满6个月（含6个月）的，医保基金支付比例为50%。”以上证据已经庭审质证。对上述无异议的证据，本院予以采信。对有异议的证据，本院将根据上述已确认的证据，结合双方的质证意见、庭审笔录等进行综合予以认定，并将采信的证据作为本案认定事实的依据。经审理查明，邵德强、许黑妹的儿子邵永丹于2014年3月7日入职红征公司，担任分行经理。红征公司没有依法为邵永丹参加社会保险。2014年6月30日邵永丹因自身原因患病到医院治疗，同年8月29日不治身亡。在此期间邵永丹共入院治疗四次，具体情况如下：2014年6月30日至7月4日在惠阳区三和医院住院治疗，产生符合医疗保险报销的医疗费17298.76元；2014年7月4日至8月25日，在广州医科大学附属第二医院住院治疗，共产生医疗费176099.2元；2014年8月25日至8月29日，在广东三九脑科医院住院治疗，共产生符合医疗保险报销的费用14003.19元；2014年8月29日，在广州医科大学附属第二医院住院治疗，共产生医疗费用6935.4元。邵永丹参加了电白县城乡居民基本医疗保险，已经报销费用73372.21元。邵德强、许黑妹向惠州市惠阳区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2014年12月25日，惠州市惠阳区劳动人事争议仲裁委员会作出惠阳劳人仲案字[2014]1366号仲裁裁决（非终局），裁决：由被告红征公司一次性支付邵德强、许黑妹2014年6月30日至2014年8月29日期间邵永丹四次住院的医疗费差额80123.127元。仲裁裁决后，双方均不服，向本院起诉。经本院主持调解，双方未能达成一致意见。本院认为，本案系医疗保险待遇纠纷。用人单位红征公司未依法为员工邵永丹参加社会保险，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、《惠州市社会基本医疗保险办法》第三十三条的规定，应由红征公司承担邵永丹住院期间应当享受的医疗保险待遇。邵永丹住院四次，共产生医疗费用为214336.55元。红征公司提出邵永丹在广州医科大学附属第二医院的医疗费包含非社保用药，不应由其承担，但是没有提出哪些药物属于非社保药品，且社保部门也无法对邵永丹的医疗费用作出核算，因此，对红征公司该辩解意见本院不予采信。邵永丹入职红征公司时间不满6个月，根据《惠州市社会基本医疗保险办法》第二十一条第一款第（一）项的规定，其医疗费用医保基金支付的比例为50%，即是107168.28元。由于死者邵永丹参加城乡居民基本医疗保险且已经报销部分费用，仲裁裁决将其可以享受的医疗保险待遇予以扣除报销部分，双方当事人对此均无异议，因此，扣除电白县城乡居民基本医疗保险已经报销费用73372.21元，红征公司尚需支付邵德强、许黑妹医疗保险待遇差额为33796.07元。红征公司诉请“在40689.22元以下的范围内支付医疗费给邵永丹亲属”与查明的事实相符，本院予以支持；红征公司主张其垫付邵永丹的医疗费用19030元，没有提交证据证实，邵德强、许黑妹也不予认可，故对该辩解意见不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告（互为原告）惠州市红征地产代理有限公司在本判决生效之日起十五日内支付原告（互为被告）邵德强、许黑妹医疗保险待遇差额33796.07元；驳回原告（互为被告）邵德强、许黑妹的其他诉讼请求；驳回被告（互为原告）惠州市红征地产代理有限公司的其他诉讼请求。本案属于劳动争议纠纷案件，免收案件受理费。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审　判　长　　梁东辉人民陪审员　　钟淑华人民陪审员　　陈惠棠二〇一五年七月十日书　记　员　　万意莉 百度搜索“”