（2014）穗中法金民终字第1685号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-07-20
案件名称
骆锦安与友邦保险有限公司广东分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
友邦保险有限公司广东分公司,骆锦安
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）穗中法金民终字第1685号上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司广东分公司（原美国友邦保险有限公司广东分公司）。住所地：广东省广州市越秀区。负责人：赖亮凭，总经理。委托代理人：钟永标，广东星辰律师事务所律师。委托代理人：陈胜南，广东星辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：骆锦安，住广东省佛山市高明区。上诉人友邦保险有限公司广东分公司（以下简称友邦保险公司）因与被上诉人骆锦安人身保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2014）穗越法民一初字第2969号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。骆锦安于2014年7月10日向原审法院提起诉讼称，骆锦安于2012年1月6日与友邦保险公司订立编号为P906129522的《保险合同》，保险项目包括友邦日日无忧意外伤害保险（保额200000元）、友邦附加意外住院给付收入保障保险（保额700元／周某等保险项目。骆锦安一直按约定支付保险费至2014年3月16日，该保险合同持续生效至2014年3月16日。骆锦安于2012年5月31日发生意外事故造成第五掌骨骨折，当时送往佛山市高明区人民医院住院治疗并进行了骨折切开复位内固定手术，同年6月5日完成手术出院。经申请，同年8月份��友邦保险公司对骆锦安因该次意外的初次入院治疗费用进行了赔付。根据医院出具的诊断证明以及手术实际情况，骆锦安所进行的切开复位内固定手术，该手术包括植入固定以及取出固定阶段，为一个整体疗程，属于一次治疗，内固定取出时间为1年半左右。因此，骆锦安于2014年2月7日再次住院8日进行治疗并取出固定，骆锦安出院后向友邦保险公司申请赔付，要求友邦保险公司支付医疗保险金及住院给付收入保障保险金合计人民币6700元。友邦保险公司却以骆锦安复诊医疗的时间已超出约定180日期限为由，拒绝赔付。事实上，骆锦安前后两次入院有直接因果关系，均为对同一次意外事故所造成伤害的必要治疗，属于一个整体疗程而非额外增加的治疗项目，骆锦安前后治疗时间合计只有短短14日，明显不是骆锦安有意延长治疗时间，不应受“意外伤害事故发生之日起180���内”及保险期的限制。不论是骆锦安或者是其他普通投保人，对于投保意外伤害保险的初衷都为了给自己买份保障，骆锦安向友邦保险公司投保是出于对友邦保险公司作为全球知名保险公司的信任。友邦保险公司所制定的保险合同条款均为格式条款，而且内容繁杂，普通投保人根本难以对其条文进行逐条剖析，友邦保险公司亦未就其风险性进行提示以及进行具体释义。在发生本案后，友邦保险公司却机械地解释保险合同条款，规避赔付责任，严重违背公平原则。友邦保险公司所称的骆锦安第二次住院治疗超过了保险期，不属于保险赔付范围的理由无法律依据，不能成立。故起诉请求判令：1、友邦保险公司向某锦安支付意外医药补偿医疗保险金6000元；2、友邦保险公司向某锦安支付意外住院给付收入保障保险金700元。友邦保险公司答辩称，一、本案保险合同关于保险责任的约定非常清楚和明确，合法有效，骆锦安在2014年2月7日及以后所接受之治疗距事故发生之日已超过180日，不属于保险责任范围，友邦保险公司无需承担给付保险金的责任。根据骆锦安提供的《道路交通事故认定书》和病历资料显示，骆锦安于2012年5月31日因交通事故导致右第五掌骨骨折，随后入住佛山高明区人民医院进行治疗，2012年6月5日出院；2014年2月7日，骆锦安入住佛山高明区人民医院“行右第5掌骨骨折内固定物取出术”，2014年2月14日出院。骆锦安在2014年2月7日及以后所接受之治疗，不属于保险责任范围，友邦保险公司无需承担给付保险金的责任。二、骆锦安主张友邦保险公司在合同签订过程中，未尽合理提示及说明义务，完全没有事实根据和法律依据。在合同签订过程中，友邦保险公司已经向某锦安履行了明确说明义务，并在保单中提供了书面的阅���指引以帮助骆锦安理解保险条款，阅读指引中均着重提示被保险人保险合同中关于约定保险责任的条款。骆锦安在签订保险合同时也明确声明“已阅读并理解其内容，理解保险责任和自身承担的风险”。三、在理赔过程中，友邦保险公司已经向某锦安发出拒赔通知书，说明友邦保险公司对于2014年2月7日及以后之治疗无需承担给付保险金的责任。原审法院经审理查明，2012年1月16日，骆锦安作为投保人及被保险人、友邦保险公司作为保险人签订了保单编号为P906129522的《保险合同》一份，保险品种为“日日无忧意外伤害保险（计划一）”，保险项目包括“附加日日无忧意外医药补偿医疗保险”、条款编号H2003-02及“附加日日无忧意外住院给付医疗保险”、条款编号H2030-02，该合同于2012年1月16日生效。其中友邦附加日日无忧意外医药补偿医疗保险第二条约定：“在本附��合同有效期内，被保险人因遭受主合同所约定的意外事故，且自事故发生之日起一百八十日内因该意外事故所致伤害而经医院进行必要治疗，本公司按其已支出的必须且合理的实际医药费用给付补偿金予被保险人，每次意外伤害的最高医药给付，以保险单上所载的本附加合同基本保险金额为限。若被保险人在法定节假日遭受主合同约定的意外事故，则每次意外伤害的最高医药给付，以保险单上所载的本附加合同基本保险金额的两倍为限。”友邦附加日日无忧意外住院给付医疗保险第二条约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受本附加合同所附加于的意外伤害保险主合同或意外伤害保险附加合同所定义的意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日入住医院（释义一）治疗，则本公司给付意外住院给付金予被保险人，其金额为投保单上所载的本附加合同每日意外住院给付金额乘以住院日数（释义二）。同一意外事故的给付，最高以一百八十日为限。”合同签订后，骆锦安每月向友邦保险公司交纳了保险费88元至2014年3月15日。骆锦安于2012年5月31日发生意外事故造成右第五掌骨骨折，同日被送往佛山市高明区人民医院治疗，行“右第五掌骨骨折切开复位内固定手术”，2012年6月5日出院，住院共5日。2012年8月30日，友邦保险公司对骆锦安因该次意外的初次入院治疗费用赔付了“意外医药补偿医疗保险金”1301.89元、“意外住院给付医疗保险金”500元。骆锦安于2014年2月7日按照医嘱再次入住佛山市高明区人民医院行“右第五掌骨骨折内固定取出术”，于2014年2月14日出院，住院共7日。骆锦安出院后向友邦保险公司申请赔付医疗保险金及住院给付收入保障保险金合计6700元，友邦保险公司虽确认骆锦安的申请赔付金额，但以复���医疗的时间已超过180日为由拒绝赔付。骆锦安遂于2014年7月10日起诉至原审法院。原审法院认为，骆锦安提交了《保险合同》及相应的交保费凭证，证明骆锦安和友邦保险公司间存在人身保险合同关系，友邦保险公司对此予以认可，该院对此予以确认。骆锦安在保险期间内发生保险事故及骆锦安于2014年2月7日第二次入院进行的手术是取出第一次手术的内固定物，友邦保险公司对此并无异议，该院予以确认。友邦保险公司抗辩骆锦安第二次入院治疗的时间超过保险合同标明的自意外事故发生日起180日内入院治疗的约定，超出了保险范围，但本案中骆锦安的第二次入院治疗与保险期间的意外受伤直接相关，系第一次手术的必要补充，属于第一次手术的组成部分，是人身遭受损害不可分割的后续治疗范围，骆锦安并无法主观控制自己的手术在一百八十日内进行，且骆锦安主张的理赔费用并无超过合同约定的保险金总额，对骆锦安的第二次手术费用，友邦保险公司应按照公平原则予以赔付。因此，骆锦安主张友邦保险公司对于第二次手术应赔付保险金包括意外医药补偿医疗保险金及意外住院给付收入保障保险金共计6700元是合法合理的，该院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条的规定，判决：一、友邦保险有限公司广东分公司应在判决发生法律效力之日起五日内一次性给付意外医药补偿医疗保险金6000元给骆锦安。二、友邦保险有限公司广东分公司应在判决发生法律效力之日起五日内一次性给付意外住院给付收入保障保险金700元给骆锦安。案件受理费减半收取25元，由友邦保险有限公司广东分公司负担。原审法院判后，友邦保险公司不服，向本院提起���诉称：一、本案保险合同关于仅承保意外事故发生之日起180日内在医院治疗之相应保险责任的约定非常清楚和明确，合法有效。二、被上诉人在2014年2月7日至2月14日住院治疗，距离意外事故发生之日已超过180天，根据保险合同的约定，上诉人无需承担给付相应保险金的责任。三、本案保险合同关于“事故发生之日起一百八十日内”的内容，系对于保险公司责任期限的约定，该约定有充分的合理性；原审法院以被上诉人第二次住院治疗与意外受伤直接相关，属人身遭受损害不可分割的后续治疗范围等理由，认定上诉人应支付相应保险金，在认定事实和适用法律上均属错误，混淆了侵权人对受害人承担的损害赔偿责任范围和保险人承担的给付保险金的范围。综上，请求本院判令：撤销原审判决，驳回被上诉人骆锦安的全部诉讼请求。被上诉人骆锦安答辩称服从原审判决。本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明：2012年1月16日，骆锦安和友邦保险公司签订《保险合同》，购买的保险品种为“日日无忧意外伤害保险（计划一）”，其中附加的“日日无忧意外医药补偿医疗保险”保险金额为8000元，“日日无忧意外住院给付医疗保险”的保险金额为700元／周。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。友邦保险公司主张骆锦安在2014年2月7日至2月14日住院治疗不属于保险责任范畴，由于该次治疗系意外事故所导致，且该次治疗期间属于保险合同期间内，故本案二审的主要争议焦点为：骆锦安在2012年5月31日发生意外事故造成右第五掌骨骨折后，超过180天后（2014年2月7日至2月14日）取出第一次手术内固定物的治疗支出，是否属于本案保险合同所约定的免赔范畴。对此争议焦点，根据查明的事实，首先，2012年1��16日，骆锦安和友邦保险公司签订《保险合同》，购买的保险品种为“日日无忧意外伤害保险（计划一）”，其中附加了“日日无忧意外医药补偿医疗保险”及“日日无忧意外住院给付医疗保险”。医药补偿医疗保险的保险责任条款约定：“在本附加合同有效期内，被保险人因遭受主合同所约定的意外事故，且自事故发生之日起一百八十日内因该意外事故所致伤害而经医院进行必要治疗，本公司按其已支出的必须且合理的实际医药费用给付补偿金予被保险人，每次意外伤害的最高医药给付，以保险单上所载的本附加合同基本保险金额为限。”住院给付医疗保险的保险责任条款约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受本附加合同所附加于的意外伤害保险主合同或意外伤害保险附加合同所定义的意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日入住医院（释义一���治疗，则本公司给付意外住院给付金予被保险人，其金额为投保单上所载的本附加合同每日意外住院给付金额乘以住院日数（释义二）。同一意外事故的给付，最高以一百八十日为限。”合同签订后，骆锦安每月向友邦保险公司交纳了保险费88元至2014年3月15日。根据上述两险种保险责任条款的文某及整体、目的解释，发生意外伤害后，被保险人所接受的一百八十日内的必要治疗支出，只要没有超出保险合同期间，保险人均应给予保险保障。其次，结合本案实际，骆锦安于2012年5月31日发生意外事故造成右第五掌骨骨折，进行“右第五掌骨骨折切开复位内固定手术”后，2012年6月5日出院，住院共5日，友邦保险公司向某锦安给付了“意外医药补偿医疗保险金”1301.89元和“意外住院给付医疗保险金”500元。由于骆锦安在第一次手术后体内安装了固定物，故骆锦安于2014年2月7日按照医嘱再次入院进行“右第五掌骨骨折内固定取出术”，并于2014年2月14日出院，住院共7日。骆锦安出院后向友邦保险公司申请赔付医疗保险金及住院给付收入保障保险金合计6700元，友邦保险公司确认骆锦安的申请给付金额，但以复诊医疗的时间已超过180日为由拒绝给付。就此争议问题，骆锦安于2014年2月7日至2月14日入院治疗进行固定物取出手术，依然处于骆锦安和友邦保险公司的保险合同期间内，友邦保险公司依约应当承担相应的保险给付责任。尽管该次固定物取出手术距离2012年5月31日事故发生已经超过180日，但是前后两次手术的治疗共仅12天，远没有达到保险合同限定的180日治疗最高期限。从另一角度讲，倘若将骆锦安于2014年2月7日至2月14日入院治疗进行固定物取出手术视为第一次手术情况不理想的复发事故，因2014年2月7日至2月14日处于涉案保险合同期间，友邦保险公司依然要承担人身保险的给付责任。再次，骆锦安向友邦保险公司购买“日日无忧意外伤害保险（计划一）”，其中附加的“日日无忧意外医药补偿医疗保险”保险金额为8000元，“日日无忧意外住院给付医疗保险”的保险金额为700元／周。结合骆锦安的实际支出，并无超出保险金额的范畴，故友邦保险公司应当据实向某锦安给付保险金。综合上述分析，本院认定，骆锦安于2014年2月7日至2月14日进行取出固定物手术的治疗支出，不属于本案保险合同所约定的免赔范畴，故友邦公司依约应向某锦安给付6700元保险金。综上所述，友邦保险公司的上诉请求，因不具有充分的事实和法律依据，本院依法予以驳回。原审法院认定事实基本清楚，适用法律和处理结果正确，本院依法予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由上诉人友邦保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 灯审 判 员 庄晓峰代理审判员 汪 婷二〇一五年七月十日书 记 员 陈思婷徐施阮