（2015）阜民二终字第00137号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-09-14
案件名称
中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司与来某某人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省阜阳市中级人民法院
所属地区
安徽省阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司,来某某
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阜民二终字第00137号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河东路365号。负责人：苏浩，该公司总经理。委托代理人：刘子绫，安徽春阳律师事务所律师。委托代理人：刘丽涛，安徽春阳律师��务所律师。被上诉人（原审原告）：来某某，男，汉族，2006年12月12日出生，住安徽省阜阳市颍东区。法定代理人：来坤，男，汉族1985年10月出生，住安徽省阜阳市颍东区，系来某某父亲，。法定代理人：张金玲，女，汉族，1985年1月出生，住安徽省阜阳市颍东区，系来某某母亲，。委托代理人：郭响峰，安徽蓝邦律师事务所律师。委托代理人：张娟娟，安徽蓝邦律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司为与被上诉人来某某人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院于2015年3月2日作出的（2014）州民二初字第668号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司的委托代理人刘子绫、被上诉人来某某的委托代理人郭响峰、张娟娟到庭参加了诉讼���本案现已审理终结。原审法院经审理查明：来某某系插花镇二学区中心学校学生，学校组织其在中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司投保了意外伤害国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额57000元，其中，儿童残疾保险4000元、学生儿童定期寿险10000元、附加学生儿童住院医疗保险40000元、意外伤害医疗保险3000元。定期寿险条款约定，在保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在本合同约定的等待期后因疾病身故，按保险单载明的保险金额给付保险金，合同终止；附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款约定，在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身体残疾，按照合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的比例给付残疾保险金，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，给付���应项残疾保险金之和。被保险人因意外伤害造成身体残疾或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、保险人认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾或烧伤程度的资料。2014年6月3日，来某某在上学的路上发生交通事故，被送往中铁四局集团第二医院救治，由于伤情严重，先后两次入院治疗，共支付医疗费21446.43元。经安徽中天司法鉴定中心依法鉴定，来某某的伤情构成十级伤残，建议休息期以伤后180日为宜、营养期90日、护理期120日。后来某某向中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司申请理赔未果，遂提起诉讼，请求判令中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司赔偿其保险金额57000元并承担本案诉讼费。原审法院经审理认为：涉案保险合同系双方当事人的真实意思的表示，合法有效，双方均应按合同约定履行各自义务。在来某某发生意外后，中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司应当在其保险责任范围内予以理赔，其未能足额赔偿系违约行为，应承担民事责任。因儿童定期寿险不属意外残疾的赔偿条件，对该请求不予支持。来某某的合理损失为：医疗费21446.43元、儿童残疾保险金4000元、意外伤害医疗保险3000元，合计28446.43元，故对来某某该部分合理的主张，予以支持；中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司的其他抗辩理由缺乏事实和法律依据，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司于判决生效之日起十日内支付来某某保险金28446.43元；驳回来某某的其他诉讼请求。案件受理费1225元，由来某某负担613元，中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司负担612元。中国人寿保��股份有限公司阜阳分公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、原审判决认定事实错误。来某某在本次起诉之前从未向保险人申请过理赔，原审认定的来某某向中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司申请理赔57000元未果错误；2、原审判决认定的赔偿数额计算错误。保险合同约定的保险限额为附加学生儿童残疾保险限额4000元，学生儿童定期寿险限额10000元，附加学生儿童住院医疗保险限额40000元，意外伤害医疗保险限额3000元。来某某的伤情不属于合同约定的儿童残疾保险和儿童定期寿险限额的赔偿规定，且原审判决的医药费20000元超出意外伤害医疗保险限额3000元的约定。根据住院医疗保险条款约定，住院医疗费用应在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，按附加合同约定的给付比例给付住院医疗保险金��特定门诊医疗保险金。故来某某支付的医药费用应当去除获得的赔偿或者报销数额与免赔额3333.33后，按照给付比例70%计算的数额，由中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司在其保险责任范围内予以理赔。涉案来某某已经在第三方处获得赔偿，不应再重复享有理赔的权利。综上，原审判决认定事实错误，赔偿数额计算不当，请求二审法院依法改判或发回重审。来某某辩称：来某某是否向保险人提出理赔，不影响其本案的起诉。保险人承保时，并未向被保险人提供《人身保险残疾程度与保险金的给付比例》条款，该条款的内容对被保险人无约束力，且来某某的伤残已经鉴定部门予以鉴定，故保险人应当在附加学生儿童残疾保险项下承担赔偿责任。合同约定的附加学生儿童住院医疗保险限额为40000元，来某某住院医疗费用花费21446.43元，未超过保险限额。对于保险条款，在投保时保险人未向被保险人提供，对条款内容未履行解释说明义务，免责条款对来某某无法律效力。保险人称来某某已从第三方获得赔偿的上诉理由无事实依据。涉案为保险合同纠纷，中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司应依法向来某某承担赔偿责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司的上诉理由不能成立，请求依法予以驳回。在二审规定的举证期限内，双方当事人均未提交新证据。双方当事人对原审的质证意见亦无补充和变更。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：本案争议的焦点为中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司对免责条款是否尽到明确说明义务，其认定来某某已从第三方取得赔款的依据及应否从涉案赔款中予以扣除。因来某某是否向中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司申请理赔，并不影响来某某本次的起诉，故对中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司该部分的上诉理由，本院不予支持。根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。免除保险人责任的条款包括保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者交付等免除或者减轻保险人责任的条款。本案中，来某某的伤情经鉴定为十级伤残，花去医疗费21446.43元，且中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司无证据证明其对免责条款尽到提示说明义务，故对中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司称医疗费应扣除免赔额，残疾赔偿不应理赔的上诉理由，无事实依据，��院不予支持。中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司无证据证明来某某从第三方获得赔偿的事实，且根据法律规定，人身保险合同订立并生效后，如果发生了第三者导致的保险事故，被保险人或者受益人享有对保险人的保险金给付请求权，并享有对第三者的损害赔偿请求权。故对中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司称应扣除第三者对来某某已赔付部分的费用的上诉理由，无法律依据，本院不予支持。综上，中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司的上诉理由无事实和法律依据，原审判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一项第（一）款、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1225元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司阜阳分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 陈 玉 峰审 判 员 ��晓艳代理审判员 王 韩 利二〇一五年七月十日书 记 员 邵 静 怡附（2015）阜民二终字第00137号民事判决书所适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次���回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 关注微信公众号“”