（2015）莱州行初字第12号
裁判日期: 2015-07-10
公开日期: 2015-12-30
案件名称
原告贾成琪诉被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室履行先行支付医疗费用法定职责一案行政判决书
法院
莱州市人民法院
所属地区
莱州市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
贾成琪,莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第二十四条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
山东省莱州市人民法院行 政 判 决 书（2015）莱州行初字第12号原告：贾成琪，住莱州市。委托代理人：贾国庆，住莱州市，系原告儿子。委托代理人：张军，山东嘉程律师事务所律师。被告：莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室。法定代表人：刘娟，主任。委托代理人：曲永义，莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室监督科负责人。所英帅，莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室综合科科员。原告贾成琪于2015年3月19日向被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室提出先行支付医药费用申请。被告在原告起诉之前未作出处理决定。原告贾成琪因要求被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室履行先行支付医疗费用法定职责，于2015年4月21日向本院提起行政诉讼。本院于当日受理后，于同年4月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年5月14日、5月28日公开开庭审理了本案。原告贾成琪及其委托代理人贾国庆、张军，被告委托代理人曲永义、所英帅到庭参加诉讼，被告单位主要负责人因外出开会未出庭。本案现已审理终结。原告贾成琪诉称，2013年9月14日23时，原告因交通事故致伤，于当日入莱州市人民医院治疗，住院26天，花费医疗费用共计61035元。因事故发生当日肇事司机逃逸，原告被撞伤后当场昏迷，无法提供肇事司机相关线索，以致肇事司机至今未被抓获，原告因此无法获得相应赔偿。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定，原告向被告请求支付医疗费用，被告以原告系交通事故致伤、应向肇事司机索赔为由，拒绝支付相关医疗费用。请求法院依法判令被告按照烟台地区基本医疗保险基金支付的规定向原告支付医疗费用共计61035元。被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室辩称，1、农村合作医疗是由群众自己创造的依靠集体力量同疾病作斗争的一种医疗组织。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年1月《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》规定，“新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助救济制度”，“农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金”。而社会医疗保险则是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度，国家通过立法形式强制实施，由单位和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付职工医疗费用的一种医疗保险制度。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。因此，新农合是单独的体系，与社会医疗保险根本不是一个范畴。根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》以及《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》的统一部署，我市新农合和城镇居民于2015年1月正式合并为居民基本医疗保险并纳入烟台市级统筹。原告的医疗费用发生于2013年，当时新农合不属于基本医疗保险的范围。2、目前从山东省到烟台市没有下发关于基本医疗保险先行支付政策的实施细则，更没有新农合先行支付的法律依据。同时，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条第二款规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及其他新农合上级文件，目前没有先行支付的相关规定。3、我市新农合自2005年7月1日起实施，是全省第二批试点县，经市政府批准成立新农合管理委员会，市长任管理委员会主任，新农合资金账户由市财政局统一开设管理，同时下发《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》，明确了新农合资金的支付范围。其中第三条新型农村合作医疗不予报销费用的诊治项目中明确提出包括，“由于酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、意外伤害、群体性食物中毒、犯罪行为及医疗事故造成的医疗费用。”《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》也对此有明确规定，“一、新农合基金不予补偿的项目（五）其他5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。”新农合实施以来，我市严格按照文件要求实施报销，对不属于新农合报销范围的情况不纳入报销，防止套用农合基金及基金超支问题的出现，这也是各级审计、财政等部门所不允许的。综上，原告请求由基本医疗金支付其交通事故医疗费用的主张不成立，请人民法院依法驳回。原告在起诉时提供了以下证据证明其曾通过EMS邮政特快专递于2015年3月19日向被告提出要求先行支付医疗费用的申请事项：EMS邮政特快专递投递单原件，显示被告于同年3月21日签收。经质证，被告无异议。原告在起诉时还提交了以下证据：1、莱州市人民医院门诊病历一份、住院病历一份、用药明细一份、住院收费票据两份，证明原告于事故发生当日由120接急诊入院，入院原因系车祸，原告在事故发生后产生了医药费；2、新型合作医疗证一份，证明原告自2010年12月31日起参加新型农村合作医疗；3、常住人口登记表，证明原告的户籍情况。审理中，原告方证人高某某到庭作证称：大约是在秋天的一个晚上，不记得具体的时间，我吃完饭，和两个人一起出去在沙河大街遛弯时看见有人在地上躺着，听他嘴里喊着救命，当时其他人说不用管，以免被他赖着，我说我不怕赖着，我就过去看他，一看是老贾，我就赶紧想打电话，一着急电话打不开，此时有个小伙过来帮忙报了警，也给120和老贾的儿子打了电话，老贾的一只鞋隔着很远，我还帮他捡回来给他穿上了。随后120来了把老贾拉走了，我就去老贾家告诉他老婆了。我一宿没睡好觉，没看到撞他的人是谁。被告于2015年5月13日向本院提供了以下依据：1、中发（1997）3号《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》；2、国办发（2003）3号《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》；1、2证明新型合作医疗的性质不属于社会医疗保险范围；3、鲁卫农卫发（2009）10号《关于印发〈山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）〉的通知》，证明交通事故不在新农合的报销范围内；4、鲁政发（2013）31号《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》、《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，证明山东省从2014年1月1日起将新农合制度和城镇居民基本医疗保险制度整合；5、烟台市人民政府令130号《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》，证明烟台市从2015年1月1日起，在政策上将城镇居民基本医疗保险制度与新农合制度合并，但现在被告名称还未改变；6、莱委（2005）23号《中莱州市委莱州市人民政府关于印发〈莱州市新型农村合作医疗制度实施方案〉的通知》，证明被告属于卫生局管理，是卫生局的下设单位，附件3《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》第二十三条第三项的规定，证明被告不予报销的医药费用范围；7、莱合办发（2005）3号《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》第三条第一项规定，证明由于交通事故造成的医疗费用不属于新型农村合作医疗予以报销的范围；8、中发（2002）13号第18条《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，证明新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题；9、鲁政办发（2003）12号《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》第五部分规定，证明农村合作医疗基金的性质不属于社会保险基金的范畴；10、莱编发（2014）11号《关于新型农村合作医疗管理职能、机构和编制划转的意见》，证明2014年2月28日前被告隶属于莱州市卫生局，同年2月28日后隶属于莱州市人力资源和社会保障局管理。经庭审质证，本院对证据作如下确认：经质证原告提交的证据，被告对其真实性均无异议。但对原告两次住院却只有一份病历提出质疑，同时认为原告没有有效证据证明其是因交通事故住院产生的医疗费用。原告辩驳称，原告第二次住院是康复治疗，故只有一份病历；原告发生交通事故后路人报警，交警出警但未出具交通事故责任认定书，住院病历记载了120接急诊、因交通事故入院。经质证被告提交的依据，原告对其真实性均无异议，但认为无法确定2010年前文件的效力。原告主张，1、上述文件只能证明被告成立的情况。根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，自2011年7月1日起新型农村合作医疗已纳入社会保险范畴，不再是一个单独体系。被告从成立之初至今一直是新型农村合作医疗的经办机构。2、《中华人民共和国社会保险法》于2011年7月1日实施，被告证据3、6中关于“新型农村合作医疗不予报销范围”的规定已失去法律效力，其报销范围应按《中华人民共和国社会保险法》第二、三、九条的规定实行。同年7月1日，人社部颁发的《社会保险基金先行支付暂行办法》第三十条，对证据3、6中“新型农村合作医疗不予报销范围”的规定作了修改。原告的交通事故发生在2013年，应适用《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，由被告先行支付原告因交通事故产生的医疗费用；3、证据8、9、10不能作为本案的法律依据，本案有明确的法律规定，即《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》，被告负有先行支付原告医疗费用的义务，且该法明确指出农村合作医疗保险制度纳入社会保险范畴；证据10不能成为被告不先行支付医疗费用的法律依据和理由。被告辩驳认为，1、《社会保险基金先行支付暂行办法》是由人社部于2011年颁发的，而2011年被告还隶属于卫生部门、不隶属于人社部门；2、《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”，故新型农村合作医疗制度是单列的，不适用《中华人民共和国社会保险法》；3、《社会保险基金先行支付暂行办法》的适用人群是职工或城镇居民，新型农村合作医疗制度适用的对象是农民。3、经质证证人高某某的当庭陈述，原、被告对其真实性均无异议。本院认为，被告对原告提交的证据及证人高奎香当庭陈述的真实性均无异议，本院确认原告提交的证据内容客观真实，取得合法，且与本案具有关联性。原告对被告提交证据的真实性均无异议，本院对其真实性予以确认。本院根据以上有效证据及当事人质证意见认定以下事实：2002年10月19日，中共中央国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发（2002）13号），其中第五部分“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度中规定，“18.逐步建立新型农村合作医疗制度。各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题……2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民，经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”2003年2月26日，山东省人民政府办公厅转发省卫生厅、财政厅、农业厅制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁政办发（2003）12号），其指导思想、目标、原则和资金管理等与国办发（2003）3号文件内容相一致。鲁政办发（2003）12号文件第五部分“资金管理”中规定，“省卫生厅要会同有有关部门制定农村合作医疗报销的基本药物目录。各县（市、区）要根据统筹总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”。2005年5月18日，中共莱州市委、莱州市人民政府出台《莱州市新型农村合作医疗制度实施方案》，贯彻落实中发（2002）13号和鲁政办发（2003）12号文件精神，成立新型农村合作医疗管理委员会，在卫生局设立办公室，由财会、临床等6名专业人员组成，列为全额预算事业编制；同时，制订了《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，其中第二十三条规定，“有下列情形之一者不予报销：（三）《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则》规定不予报销的医药费用。”该实施办法自2005年7月1日起试行。2005年6月8日，被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室制定《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》莱合办发（2005）3号第三条“新型农村合作医疗不予报销费用的诊疗项目（一）非疾病治疗项目6.由于酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、意外伤害、群体性食物中毒、犯罪行为及医疗事故造成的医疗费用。”该实施细则自2005年7月1日起试行。2009年12月29日，山东省卫生厅制定鲁卫农卫发（2009）10号《关于印发〈山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）〉的通知》，规定“各级新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行全省统一的《诊疗项目》，加强诊疗项目审核和监督，不得擅自增减诊疗项目。”《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中规定，新农合基金不予补偿的项目包括“因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。”2013年12月30日，山东省人民政府出台《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》鲁政发（2013）31号，提出从2014年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合。2014年1月27日，山东省人民政府办公厅印发《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，落实鲁政发（2013）31号文件精神，提出“2014年2月底前机构编制部门明确职能、机构、编制等调整、划转事项。”“2014年8月底前，各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保。”2014年2月28日，莱州市机构编制委员会出台《关于新型农村合作医疗管理职能、机构和编制划转的意见》莱编发（2014）11号，“将市新型农村合作医疗管理委员会办公室由隶属市卫生局调整为隶属市人力资源和社会保障局”。2014年10月12日，烟台市人民政府130号令公布《烟台市居民医疗保险暂行办法》，自2015年1月1日起施行。原告贾成琪于2010年12月31日参加莱州市新农合，被告为其颁发了“新型农村合作医疗证”，原告分别于2011年缴款30元，2012年缴款60元，2013年缴款70元，2014年缴款80元。2013年9月14日晚，原告在莱州市沙河镇街溜达时被摩托车撞伤，肇事者逃逸，路人拨打120后，原告于当日被送往莱州市人民医院住院治疗，共计花费住院医药费61035元。2014年7月份，原告持相关资料到被告处提出申请，要求被告按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”的规定，向其先行支付医疗费用，被告答复不予支付。2015年3月19日，原告又通过邮政特快专递的方式向被告邮寄了请求先行支付医疗费用的申请书一份，被告于2015年3月21日签收，但未作出处理决定，原告诉至本院。本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：1、被告是否是先行支付医疗费用的法定机构；2、新型农村合作医疗制度是否属于基本医疗保险范畴；3、原告的情形是否符合《中华人民共和国社会保险法》规定的先行支付医疗费用的条件和范围。针对本案第一个焦点，原告主张，被告从成立之初至今，一直都是新型农村合作医疗的经办机构。被告主张，被告不属于先行支付医疗费用的法定机构，2015年以前被告是根据政策设定的，不是根据法律。根据莱委（2005）23号《莱州市新型农村合作医疗制度实施方案》以及莱编发（2014）11号《关于新型农村合作医疗管理职能、机构和编制划转的意见》的有关规定，被告于2014年2月28日前隶属于莱州市卫生局，同年2月28日后才隶属于莱州市人力资源和社会保障局管理。针对本案第二个焦点，原告主张，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，自2011年7月1日起，新型农村合作医疗已纳入基本医疗保险范畴，不再是一个单独体系。被告主张，新型农村合作医疗制度不属于基本医疗保险范畴，新型农村合作医疗基金的性质不属于社会保险基金的范畴。根据鲁政发（2013）31号《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》以及烟台市人民政府令130号《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》的规定，山东省从2014年1月1日起将新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合，烟台市自2015年1月1日起将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度合并为居民基本医疗保险，并纳入烟台市级统筹。原告的医疗费用发生于2013年，当时新型农村合作医疗不属于基本医疗保险的费用。针对本案第三个焦点，原告主张，1、依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二、三、九条与《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，被告负有履行先行支付医疗费用的法定职责；2、鲁卫农卫发（2009）10号《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》与《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》第二十三条第三项关于不予报销范围的规定已失去法律效力，应按《中华人民共和国社会保险法》的有关规定实行。同时，国务院人社部颁发的《社会保险基金先行支付暂行办法》对“新型农村合作医疗不予报销范围”的规定也作了修改。原告的交通事故发生在2013年，故应适用《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，原告的情形符合该法规定的先行支付医疗费用的条件和范围。被告主张，依据莱合办发（2005）3号《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》第三条第一项、《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》第二十三条第三项以及鲁卫农卫发（2009）10号《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》的规定，由于交通事故造成的医疗费用不属于新型农村合作医疗予以报销的范围，故原告的情形不属于《中华人民共和国社会保险法》规定的先行支付医疗费用的条件和范围。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”则新型农村合作医疗制度应属基本医疗保险的组成部分，但其管理办法则按照国务院的规定确定；其作为一种特殊制度，机构设置、基金管理及基金的支付范围，亦应按照国务院的规定确定。山东省人民政府根据国务院中发（2002）13号文件制定的鲁政办发（2003）12号文规定，“各县（市、区）要根据统筹总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”。莱州市人民政府根据该意见，制定了《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法》。被告根据该实施办法出台的《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》规定，因交通事故造成的医疗费用不予报销。山东省卫生厅对此亦有同样规定。即原告发生伤害事故时，因交通事故产生的医疗费用，不属新型农村合作医疗应报销的范围。因此，原告要求被告先行支付医疗费用的诉讼请求，没有依据，本院不予支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告贾成琪要求被告莱州市新型农村合作医疗管理委员会办公室先行支付医疗费用的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 王海丽审 判 员 吕华波人民陪审员 王锡存二〇一五年七月十日书 记 员 宋珍妮 更多数据：搜索“”来源：