（2015）莱阳商初字第35号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2015-08-19
案件名称
原告盖立洪与被告中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
莱阳市人民法院
所属地区
莱阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
盖立洪,中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）莱阳商初字第35号原告：盖立洪。委托代理人：刘垒，山东明颖律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司。住所地：莱阳市昌山路***号。负责人：于慧波，经理。委托代理人：赵辉���梁德龙，公司员工。原告盖立洪与被告中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年7月10日莱阳市老龄工作委员会办公室以原告为被保险人与被告签订保险合同5份，投保险种为国寿农村小额团体意外伤害保险15000元和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险5000元，保险金额共计20000元，合同约定原告为受益人。2014年4月4日原告遭遇交通事故意外受伤，住院治疗，经鉴定构成十级伤残，原告向被告申请理赔，被告无正当理由拒赔。请求判令被告向原告支付保险金共计20000元；诉讼费由被告承担。庭审中原告将诉讼请求变更为19132元。被告辩称：本次保险事故系交通事故，原告已经从侵权人处获得足额医疗费赔偿，被告不应再就医疗费再进行赔付；司法鉴定意见书系原告按照交通事故标准单方委托，应按照合同约定的伤残标准进行评定，申请重新鉴定。经审理查明：2013年7月26日莱阳市老龄工作委员会办公室在被告处投保团体保险，原告为被保险人之一，险种包括国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额分别为15000元、5000元，保险期间1年。国寿农村小额团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二项约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险限额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款中保险责任部分约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊闻，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金；医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。莱阳市老龄工作委员会在投保单上盖章确认被告将免责条款向其进行了明确告知。2014年4月4日15时40分许原告骑人力三轮车在204国道红星美凯龙门口处与林殿辉驾驶鲁F153**、鲁FY6**挂重型半挂车发生交通事故，致原告受伤。经莱阳���公安局交通警察大队认定，林殿辉负事故全责。原告在烟台市莱阳中心医院住院治疗，医疗费总计6769.41元。鲁F153**车辆交强险赔偿了原告医疗费6242.71元。经原告委托烟台正贺司法鉴定所鉴定，参照《交通事故受伤人员伤残评定》，原告构成十级伤残。庭审中原告主张根据2013年度城镇居民人均可支配收入，被告应支付原告的残疾保险金为28264元＊5年＊10%=14132元。由于被告不同意调解，致使本案调解不成。上述事实有当事人陈述，原告提交的保单、保险条款、事故认定书、司法鉴定意见书、门诊病历、住院病历、用药明细、医疗费单据、保险赔款计算书、户籍证明及户籍转移信息表、户口本，被告提交的保险合同、投保单、投保声明书等书面证据在案为凭，足以认定。本院认为：原、被告之间形成人身保险合同关系，现原告在保险期间内发生交通事故受伤，要求被告理赔，理由正当，本院予以支持。被告辩称司法鉴定意见书系原告按照交通事故标准单方委托，应按照合同约定的伤残标准进行评定，申请重新鉴定，因被告未在法庭限定的时间内提交书面鉴定申请，且被告未将保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出提示，故对被告该辩解意见，本院不予支持。原告要求被告支付残疾保险金14132元，理由正当，本院予以支持。原告要求被告支付医疗保险金5000元，理由正当，本院予以支持。被告辩称原告已经从侵权人处获得足额医疗费赔偿，被告不应再就医疗费再进行赔付，因原、被告之间系人身保险合同，关于医疗保险金不适用损失补偿原则，故对被告该辩解意见，本院不予支持。综上被告应支付原告的保险金包括残疾保险金14132元、医疗保险金5000元，共计19132元。根据《中华人民共和国合同法》��六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及相关民事法律之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司于本判决生效之日起十日内支付原告盖立洪保险金19132元。（由法院转付理赔款，需注明详细案号及审判长姓名）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，原告负担22元，被告负担278元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 王 洁审 判 员 赵 亮人民陪审员 解 青二〇一五年六月五日书 记 员 辛逸雅 来源：