（2015）建南商初字第1号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2016-04-28
案件名称
原告贾德翔与被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南京市建邺区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
贾德翔,中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
南京市建邺区人民法院民 事 判 决 书（2015）建南商初字第1号原告贾德翔，男，1953年5月28日生，汉族。委托代理人周祖琴，1956年6月28日生，汉族。被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司。负责人潘亮，中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司总经理。委托代理人丁青杨，男，1980年11月25日生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司行政部法律合规室主任。委托代理人陆乐，女，1988年2月25日生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司行政部法律合规室法律岗。原告贾德翔诉被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年12月22日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告贾德翔及其委托代理人周祖琴，被告平安人寿江苏分公司的委托代理人丁青杨、陆乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾德翔诉称：原告于1999年在被告处购买平安永福附加重疾保险及平安康泰保险各一份，其中两份合同保险责任项内均约定：在本附加合同保险责任有效期内，被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患重大疾病，本公司按保险额给付重大疾病保险金，给付以一次为限。2014年5月原告因患右顶矢镰旁脑膜瘤及双侧甲状腺腺瘤在南京脑科医院做了颅内肿瘤切除术。因原告患右顶矢镰旁脑膜瘤这一重大疾病，被告应按保险合同约定予以赔付，但被告以原告所患疾病不符合重大疾病的标准不予赔付。故诉至法院，请求判令被告赔付保险金3万元。被告平安人寿江苏分公司辩称：原被告之间确实存在保险合同关系，但因原告所患疾病不属于双方约定的重大疾病范畴，且被告已在保单中明确列举了承担保险责任范围内重大疾病种类和范畴，投保人在两份投保书中对保险重大疾病含义均进行了书面签字确认，故原告现要求被告承担保险责任没有事实及合同依据。经审理查明：1999年投保人贾德翔与平安人寿江苏分公司签订保单号码为P10020847078的保险合同，保单生效日为1999年10月6日，投保人及被保险人均为贾德翔，投保主险为平安康泰（738），保险期间为终身，交费年限20年，保险金额1万元。贾德翔缴纳保费942元。平安康泰终身保险（甲）条款（9906）约定：在本合同保险责任有效期内被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初次患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，“重大疾病保险金”的给付以一次为限；保险条款在第二十条释义部分对“重大疾病”进行列举并解释：“重大疾病”指被保险人初次患的下列疾病，即心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术及疾病末期等11项，每项疾病后分别加有注释。同日，贾德翔还与平安人寿江苏分公司签订了保单号码为P10020847079的保险合同，保单生效日为1999年10月6日，投保人及被保险人均为贾德翔，投保主险为平安永福（734），附加寿险为附加重疾（736），保险期间为终身，交费年限20年，保险金额为2万元。贾德翔当日缴纳928元保费。平安附加重疾终身保险条款（9906）约定保险责任有：在本附加合同保险责任有效期内，被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，保险责任终止。该条款的第二十条释义部分对“重大疾病”的解释亦采用列举方式，所列疾病内容与平安康泰终身保险（甲）条款（9906）相同。贾德翔在投保平安康泰终身保险及平安永福终身保险时分别在两份投保书的投保人声明栏的投保人签章处签字确认，其签名上方打印有“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任”字样。南京医科大学脑科医院出院记录记载贾德翔于2014年5月7日入院诊断为右顶矢镰旁脑膜瘤及双侧甲状腺腺瘤，同年5月15日在全麻下行右顶矢镰旁脑膜瘤切除术，肿瘤全部切除。病理报告示脑膜瘤（WHOⅠ级）。出院记录所附账单显示统筹基金已支付1099.74元。南京医科大学脑科医院通过手术同意书的方式在手术前对贾德翔家属进行医疗风险告知，称：由于病情需要，经治医生建议拟行颅内肿瘤切除手术，即使在医务人员认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下风险，1、麻醉过程中可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险¨¨¨4、由于手术涉及重要功能部位或重要脑血管或神经，术中可能发生难以控制的出血和急性脑肿胀以及呼吸、循环衰竭而危及生命。5、术后发生颅内血肿、¨¨¨甚至危及生命。6、术后发生脑功能障碍、下丘脑反应等严重并发症，¨¨¨呼吸循环功能严重障碍而危及生命。贾德翔的家属及医院经治医生均在手术同意书落款处签名。本院认为：原告贾德翔与被告平安人寿江苏分公司签订的两份保险合同均系双方当事人真实意思表示，无违反法律行政法规强制性规定，合法有效，双方当事人均应严格履行。涉案两份保险合同所附平安康泰终身保险（甲）条款（9906）、平安附加重疾终身保险条款（9906）均在第二条保险责任条款处约定被保险人于保单生效日起一年后初次患“重大疾病”则保险公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，但未明确何谓“重大疾病”，而是在条款第二十条释义中将重大疾病限定为11项，这一释义是对第二条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。这些释义限制保险人承担责任的范围，应属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险合同在订立时，虽然在投保书的投保人声明栏中写明“投保人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”并由投保人签名确认，但保险人并未将限制了重大疾病范围的“释义”内容列在保险责任或责任免除项下，亦未在投保单或者保险条款中，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故应认定平安人寿江苏分公司未履行保险法规定的提示义务及明确说明义务。被保险人贾德翔因右顶矢镰旁占位性病变在全麻状态下行颅内肿瘤切除术，医院在手术前以手术同意书的方式告知患者家属，手术过程中及术后均有可能出现难以控制的出血并可能危及生命，故贾德翔所患右顶矢镰旁脑膜瘤应为常人所理解的“重大疾病”。被保险人贾德翔在其与平安人寿江苏分公司签订的保险合同生效日一年后初次患“重大疾病”，符合保险合同约定的给付重大疾病保险金的约定，平安人寿江苏分公司应按贾德翔投保的平安康泰终身保险的约定给付保险金额1万元，按贾德翔投保的平安永福终身保险附险重疾终身保险给付保险金额2万元。综上所述，原告贾德翔要求平安人寿江苏分公司给付保险金3万元的诉讼诉讼请求符合合同约定，本院予以支持。平安人寿江苏分公司以贾德翔所患疾病不符合重大疾病的标准不予赔付之抗辩理由不成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：平安人寿江苏分公司应于本判决生效之日起十日内给付贾德翔保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案应缴纳案件受理费800元，由平安人寿江苏分公司负担（贾德翔同意其预交的案件受理费由平安人寿江苏分公司向其直接支付，本院不再退还，由平安人寿江苏分公司在本判决生效之日起十日内向贾德翔支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（南京市中级人民法院的开户银行是农业银行鼓楼分理处，帐号：10×××76）。审 判 长 朱 宁人民陪审员 石素鸿人民陪审员 彭琍蘋二〇一五年六月五日书 记 员 王 玲 百度搜索“”