（2015）四中民（商）终字第00059号

裁判日期: 2015-06-05

公开日期: 2015-06-26

案件名称

王景海等与新华人寿保险股份有限公司北京分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

北京市第四中级人民法院

所属地区

北京市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

王景海,武金凤,新华人寿保险股份有限公司北京分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

北京市第四中级人民法院民事判决书（2015）四中民（商）终字第00059号上诉人（原审原告）王景海，男，1962年4月27日出生。上诉人（原审原告）武金凤，女，1966年12月9日出生。上列二上诉人共同委托代理人肖基新，河北金房律师事务所律师。被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区平安大街东四十条68号6-9层。负责人苑超军，总经理。委托代理人许孝春，北京东元律师事务所律师。上诉人王景海、武金凤因与新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华人寿北分）意外伤害保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第814号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2014年9月，王景海、武金凤共同起诉至原审法院称：2013年6月8日，我们的女儿王×所在单位北京中京美佳人力资源管理有限公司（以下简称美佳公司）为包括王×在内的32名公司员工在新华人寿北分投保团体意外伤害保险，保险合同号886487561269，保险期间为2013年6月8日零时起至2014年6月7日二十四时止，投保险种包括华平团体意外伤害保险及附加华丰意外伤害医疗保险等，保险合同受益人为法定。2013年7月16日晚上十点左右，王×在西单77街购物中心的地铁入口处下行楼梯时意外摔倒，导致其头部、四肢、脚腕等多处受到严重的外力磕碰，随后前往北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）救治。治疗期间，王×曾在7月26日11点左右晕倒过一次。8月4日上午十点左右，王×突然出现昏迷，被120急救中心送武警北京总队医院（以下简称武警医院）急诊科救治。之后由于病情恶化，医治无效，王×于2013年8月10日8时病故。2014年2月26日，我们夫妇作为王×的身故受益人，向新华人寿北分提出索赔申请，按其要求提交了相应的索赔文件，新华人寿北分于4月1日发出拒赔通知书，决定不予给付保险金，其拒赔依据是非保险责任内损失和华平团体意外伤害保险。我们认为，根据美佳公司与新华人寿北分所签团体保险合同约定，王×属于意外事件导致的病故，符合保险责任范围，新华人寿北分应当履行给付保险金的义务。一、王×因严重意外伤害导致身故。王×下行楼梯时因为几次意外摔倒，导致其头部、四肢、脚腕等多处受到严重的外力磕碰，当时王×摔伤至积水潭医院就诊相差两个小时时间，两小时后头不会那么的疼了，有明显疼痛的是外伤，当时到医院的主诉是按脚部的外伤处理的。其实从7月26日王×发病之后头痛，脑出血的概率非常大。最终由于病情恶化，医治无效病故，符合《华平团体意外伤害保险》合同第2.3条意外伤害导致身故的情形。二、保险条款的内容界定不清晰。依据保险合同，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，但是具体界定意外伤害和非意外伤害，则很难在理赔过程中有清晰的规定。三、新华人寿北分处于绝对优势地位，我们作为保险受益人在保险诉讼过程中不应承担苛刻的举证责任。我们提供了所能提供的与确认保险事故的性质、原因、身故等有关的证明和资料，作为保险受益人已尽到相关义务。四、新华人寿北分未向投保人及王×明确说明保险合同“责任免除”条款，相关条款不生效，其拒赔行为违背了保险合同的最大诚信原则。综上所述，我们起诉请求法院判令新华人寿北分：1、偿付我们意外伤害医疗费用27976.86元；2、偿付我们意外身故保险金500000元；3、承担我们的律师费用6000元。新华人寿北分辩称：第一、对于投保事实以及王景海、武金凤身份无异议，我公司已经向投保人履行明确说明的义务。第二、被保险人死亡原因不属于保险责任范围。根据积水潭医院病历，被保险人受伤的部位是摔伤了脚踝，软组织挫伤，没有头部或者其他部位的损伤。武警医院病历显示，诊断证明没有任何摔伤及外伤的描述，只是描述了脑疝等症状。被保险人在就诊的时候没有外伤，明显不是外伤导致的，神经外科检查也表述头部未见明显伤痕。被保险人患疾病导致脑出血的事实很明显，脑疝及蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤出血）是疾病导致，不是意外伤害导致，这两个病与摔伤之间没有因果关系，引起脑疝的原因，常见的病因是各种颅内的肿瘤、颅内寄生虫病等。且被保险人是2013年8月4日进入武警总医院，与7月16日摔倒之日有很长的时间。王景海、武金凤没有任何证据能够证明两个病与摔伤之间的因果关系。综上，王×摔伤的时候只是摔到了脚踝，只是造成了软组织挫伤，而其死亡的原因是因脑疝及蛛网膜下腔出血，并非意外伤害导致死亡。王景海、武金凤没有证据证明被保险人因意外伤害导致死亡。被保险人摔伤与死亡没有因果关系，依据保险合同我公司不予理赔是有理有据的。对于非意外伤害医疗费我公司也不认可。请求法院驳回王景海、武金凤的诉讼请求。原审法院经审理查明：一、2013年6月21日，美佳公司与新华人寿北分签订保险合同（保险合同号为886487561269）。保险合同载明，保险期间为2013年6月8日零时起至2014年6月7日二十四时止，投保险种为华平团体意外伤害保险，保险金总和为16000000元；华安交通工具团体意外伤害保险，保险金额为32000000元；附加华丰意外伤害医疗保险，保险金额为1600000元。被保险人数均为32人，被保险人人名清单序号12被保险人姓名为王×，身份证号码为×××，保险计划为A。在保险单附页中载明，华平团体意外伤害保险保险责任为意外伤害，保险金额／费用限额为500000元；附加华丰意外伤害医疗保险保险责任为意外医疗，保险金额／费用限额为50000元，赔付比例为100%，免赔额50元。在投保单中，保险责任／保险计划部分载明，A计划的保额／费用限额／份数为50万；投保单位声明及授权部分载明：1、贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。在投保单位签章处盖有美佳公司的公章。华平团体意外伤害保险条款第2.3条保险责任：“本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾、烧烫伤或身故的，本公司承担下列保险责任：……”第2.3.3条意外伤害身故保险金：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止……。”释义部分第6.5意外伤害：“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。华平团体意外伤害医疗保险条款第2.3条保险责任：“在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）进行治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例……”释义部分第5.1条认可医院“指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，……”第5.2条合理医疗费用“指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录”。二、高×出具书面证言称，7月16日，其与王×一起去西单逛街，准备从77商场入口进地铁，77商场电梯分为两部分，她们下过第一部分，在第二部分的第四个梯蹬左右时，王×崴脚了，高新华伸手去抓王×，没有抓稳，王×又第二次崴脚，高新华又急忙往下跑想抓住王×，但由于王×有点沉，没有拉住，反而被王×拉了下去，她们俩直接摔到了楼梯的最底部，随后便到了积水潭医院。目测王×摔了胳膊与脚。7月26日11：00-12：00左右王×在双龙南里小区楼下晕过一次。三、2013年7月17日0时3分，王×在积水潭医院进行治疗，病历载明：主诉：“右脚踝疼痛”，受伤时间“2013年7月16日晚11时”，受伤原因“摔伤”；伤后症状处列举了头痛、呕吐、昏迷、胸痛、腹痛等选项，该选项处均为空白未勾选。专科情况为无皮肤损伤，右踝处广泛压痛、肿胀明显；影像学检查结果为未见明显骨折脱位；初步诊断“软组织损伤（右踝）；轻微骨折待除外”。2013年8月22日，积水潭医院出具诊断证明书，诊断及建议部分载明“右踝软组织伤，于2013.7.17急诊我院”。2013年8月22日，积水潭医院出具收费清单，王×花费医药费353.37元。四、徐×出具书面证言称，7月17日听王×说7月16日晚她与高×（晨晨）在西单摔到，右腿摔坏。7月26日与王×聊天听闻她找到了新房子。8月1日晚与王×见面聊天她说7月26日那天找房子时她晕倒了，当时是中午左右。五、武警医院病历记载：2013年8月4日，王×突然出现昏迷，四肢抽搐，口吐白沫，通过120急送至武警医院救治，初诊时间为2013年8月4日11：14，急诊诊断为脑出血，王×当即被收入该院外四科ICU病房住院进行治疗，被诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血？，同日（2013年8月4日），武警医院出具了病危通知书，载明“患者主因……入院诊断为：1、蛛网膜下腔出血2、颅高压……如果病情继续加重，可能发生脑疝，导致呼吸障碍、心脏功能障碍等，甚至可能出现其他脏器并发症，危及生命。2013年8月6日，武警医院出具手术志愿书，载明：术前诊断1、蛛网膜下腔出血，2、颅内动脉瘤破裂出血，拟施手术“气管切开术”，并载明了手术中可能发生的风险，家属签字。当日18：06医生为王×实施了气管切开术。2013年8月9日13：00，武警医院出具病情告知书，载明“……患者随时有生命危险，患者家属强烈要求将患者转回当地医院继续治疗，……家属表示理解患者病情以及明白转院的一切风险，仍强烈要求转回当地医院继续治疗，并愿意承担由此带来的一切风险，与我院无关，签字为证”。2013年8月9日18：30，武警医院出具出院小结，载明：入院诊断：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？；出院诊断：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？3、应激性溃疡4、电解质紊乱。患者于17：04分出院转当地医院继续治疗。同日（2013年8月9日），武警医院出具的诊断证明书，临床诊断载明：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤破裂出血？）；处置建议为继续住院治疗。武警医院住院病案首页载明：门（急）诊诊断“脑出血”；入院诊断“脑疝蛛网膜下腔出血”；出院诊断部分，主要诊断“脑疝”，其他诊断“蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤？电解质紊乱”；损伤、中毒的外部原因一栏为空白。2013年9月24日，武警医院出具病人费用清单，王×花费治疗费27403.49元。2013年8月7日，首都医科大学宣武医院出具门诊收费收据费用为220元。王景海、武金凤陈述该费用为首都医科大学宣武医院医师到武警医院会诊王×花费的费用。六、2013年8月11日金昌市中西医结合医院出具死亡证明书，诊断一栏载明：1、脑疝；2、蛛网膜下腔出血，死亡日期一栏载明“2013年8月10日8时”。2013年8月14日，金昌市殡仪馆出具火化证，载明王×火化时间2013年8月14日。七、2014年4月1日，新华人寿北分出具拒赔通知书，依据非保险责任内损失、华平团体意外伤害保险作出不予给付保险金决定。八、王景海、武金凤为被保险人王×合法继承人。原审法院经审理认为：美佳公司与新华人寿北分签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。王景海、武金凤主张新华人寿北分未向投保人及被保险人明确说明双方保险合同“责任免除”条款，相关条款不生效，且保险条款对意外伤害内容的界定不清晰。本院认为，投保单中，在投保单位声明及授权部分载明：“贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立于生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。”在投保单位签章处盖有美佳公司的公章。且保险合同内附有相应的保险条款。投保人美佳公司以签章形式确认了新华人寿北分履行了免责条款的明确说明义务，并确认对保险条款各项内容均已了解且同意遵守。故本院对王景海、武金凤的主张不予支持。被保险人王×于2013年7月16日晚11时摔伤的事实双方当事人没有争议，本院依法予以确认。本案的争议焦点为被保险人王×死亡是否属于保险合同约定的意外伤害导致，新华人寿北分是否应当承担相应保险责任。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”基于此，在人身保险合同的范畴内，保险公司并非对于被保险人的一切死亡、伤残、疾病之结果承担给付保险金的责任，保险公司承担保险责任的前提是，上述被保险人死亡、伤残、疾病之结果，是由于“合同约定的可能发生的事故因其发生所造成”。鉴于此，在本案特定情形下，判断新华人寿北分是否应当承担给付保险金义务的前提，在于判断被保险人王×的死因是否属于“意外伤害”。关于“意外伤害”的含义，保险合同做出了明确的约定，是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”。据此本院需要判断，造成王×死亡的原因，是否具有外来性、突发性、非本意性和非疾病性。这一约定不违反法律的强制性规定，因而是有效的，并对当事人具有约束力。保险法第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这一法律条款所规定的，是保险金请求权利人的证明义务，即请求保险赔偿的当事人，应当向保险公司提供证据，证明保险事故的性质和原因。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”在本案的特定情形之下，所谓证明保险事故的性质和原因，具体是指证明被保险人王×的死亡原因，是保险合同所约定的“意外伤害”。根据本案现有证据：第一，被保险人王×于2013年7月16日晚11时摔伤后，据高新华陈述，目测王×摔了胳膊与脚，没有描述王×摔伤身体其他部位。第二，摔伤后王×随即到积水潭医院进行治疗，主诉右脚踝疼痛，未诉有头痛、呕吐、昏迷、胸痛、腹痛等症状。经积水潭医院诊断为右踝软组织伤，病历中亦没有体现出头部或其他部位有过损伤。第三，直至2013年8月4日11：14，王×突发昏迷抽搐被送往武警医院进行治疗，病案首页损伤、中毒的外部原因一栏为空白，入院诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？；出院诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？3、应激性溃疡4、电解质紊乱。由此可见，医生明确诊断王×患脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病，只有脑动脉瘤破裂出血打了问号。第四，治疗过程中武警医院对王×实施了气管切开术，术前诊断也明确写明蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂出血。第五，被保险人王×转院至金昌市中西医结合医院的途中于2013年8月10日8时去世。综上可以得知，从被保险人王×摔伤时的情形、摔伤后到积水潭医院治疗的记录均没有体现出王×有除右踝、胳膊以外的身体损伤。至王×2013年8月4日进入武警医院治疗，医院的病历、检查报告以及手术记录等均没有因其摔伤导致疾病发生的记录。诊断结果确诊的病情为脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病，并实施了气管切开术，在转院的途中去世。王景海、武金凤提交的证据不足以证明被保险人王×2013年7月16日摔伤脚踝与其2013年8月武警医院诊断为脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病以及去世之间存在因果联系，即王景海、武金凤的证据不足以证明王×系外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致去世，依据王景海、武金凤提交的证据，本院不能认定出王×是因意外伤害导致的死亡。故对王景海、武金凤要求新华人寿北分支付意外身故保险金的诉讼请求本院不予支持。关于意外伤害医疗费用的问题。根据保险合同约定，附加华丰意外伤害医疗保险保险责任为意外医疗，保险金额／费用限额为50000元，赔付比例为100%，免赔额50元；且依据华平团体意外伤害医疗保险条款第2.3条，新华人寿北分应当承担王×因意外伤害产生的合理医疗费用。被保险人王×于2013年7月17日0时3分因摔伤脚踝在积水潭医院治疗，花费医药费353.37元。根据保险合同的约定，新华人寿北分应当支付意外伤害医疗保险金303.37元。关于律师费的问题，因没有合同与法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国继承法》第十条第一款之规定，原审法院于2014年12月判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王景海、武金凤保险金三百零三元三角七分；二、驳回原告王景海、武金凤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审法院判决后，王景海、武金凤不服，共同向本院提出上诉，要求撤销原审判决第二项，改判支持其全部诉讼请求或发回重审。其主要上诉理由为：原审法院认定事实不清，关键事实认定错误，适用法律错误。1、原审法院认定新华人寿北分就免责条款充分履行了说明义务，该事实与客观情况完全不符。事实上，新华人寿北分自始至终未履行相关明确说明义务，一审期间其亦未提供任何证据，原审法院对此认定错误。2、原审法院认为王×死亡并非保险合同约定的意外伤害所致，新华人寿北分不应承担相应的保险责任，这一关键事实认定错误。事实上，医院从未否定排除外来损伤原因，亦未否定王×身故与意外事件的关联。3、原审判决违反法定程序，对于可继续调查确认的重要事实并未进行调查，而是进行“推定”。原审法院认为武警医院对王×实施的气管切开手术记录、病历、检查报告等均没有王×摔伤导致疾病发生的记录，以此认定王×身故并非意外伤害所致，明显偏袒新华人寿北分。新华人寿北分处于绝对优势地位，我们作为保险受益人在保险诉讼过程中不应承担苛刻的举证责任，不能机械适用民事诉讼法谁主张谁举证的一般原则，让我们承担王×身故原因的全部举证责任，有失公平。一审期间我们已经提供了所能提供的与确认保险事故的性质、原因、身故等有关的证明和资料，作为保险受益人已尽到全部相关义务。很遗憾原审法院对此并未予以采纳。综上，我们认为一审判决未能认定王×是因意外伤害导致的死亡，判决不当，未能充分保障我们的合法权益，应予改判。经询，新华人寿北分表示同意一审判决，不同意王景海、武金凤的上诉请求。本院经审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，有王景海、武金凤提交的身份证复印件及户口簿、保险合同、高×以及徐×书面证言、积水潭医院诊断证明书及收费清单、武警医院病历、诊断证明书及病人费用清单、金昌市中西医结合医院死亡证明书、金昌市殡仪馆火化证、拒赔通知书，新华人寿北分提交的投保单、保险条款、积水潭医院病历、武警医院病历、诊断证明以及双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中王×所服务的工作单位美佳公司与新华人寿北分签订保险合同，给包括王×在内的员工投保团体意外伤害保险，其中约定王×为被保险人，并约定保险金的受益人为被保险人本人。现王×已去世，其父母王景海、武金凤作为王×第一顺序法定继承人，有权提起本案诉讼。根据美佳公司与新华人寿北分签订的华平团体意外伤害保险相关条款，保险期间内被保险人因意外伤害进行治疗所发生的合理医疗费用，新华人寿北分按照约定标准支付意外伤害医疗保险金；如被保险人遭受意外伤害导致身故，新华人寿北分应支付身故保险金。本案中王景海、武金凤即据此提起诉讼。新华人寿北分则以王×死亡原因不属于保险责任范围为由提出抗辩。案件审理期间，本院注意到，王景海、武金凤夫妇中年丧女，诚为人生之大不幸，本院对其遭遇深表同情。但是，本院作为国家司法机关，必须依据国家法律并结合当事人提交的证据对相关纠纷居中裁判，不得因感情倾向而有所偏颇，此实为本院职责所在。民事诉讼中除非出现法定举证责任倒置的情形，原则上根据谁主张谁举证的举证责任分配原则，由提出诉讼请求的当事人负担举证义务。事实上一审判决亦遵照上述原则执行。上诉期间，王景海、武金凤提出，本案中新华人寿北分处于绝对优势地位，故原告不应承担苛刻的举证责任，不能机械适用民事诉讼法谁主张谁举证的一般原则，并据此认为让其承担王×身故原因的全部举证责任，有失公平。就此本院认为，一方面举证责任分配原则属于法定事项，本院无权随意调整，另一方面就保险合同关系而言，在投保前由于保险公司对于相关专业知识更加了解，或有可能处于优势地位，就此相关法律已经限定保险公司在合同订立前必须履行法定的提示、说明义务（本案中新华人寿北分是否全面履行其说明义务，王景海、武金凤尚有争议，本院稍后进行论述），但是在合同签订后，对于是否发生保险事故以及事故成因、具体过程等情况，事实上保险公司不会比被保险人或其家属有更为清晰详尽的了解，换言之，被保险人及其家属更为接近保险事故成因的相关证据。在此情况下，难谓新华人寿北分在本案中处于优势地位。综上，本院对王景海、武金凤主张原审法院对本案举证责任分配不当的上诉意见不予采信。另，王景海、武金凤上诉称原审法院认定事实不清，关键事实认定错误，其具体指向：1、原审法院错误认定新华人寿北分就合同中的免责条款充分履行了说明义务，2、原审法院认定王×死亡原因并非保险合同约定的意外伤害所致。就此本院认为，关于新华人寿北分就免责条款是否尽到说明义务，诉讼中王景海、武金凤提交了美佳公司与新华人寿北分共同签订的保险合同，该合同为王景海、武金凤在本案中的主要权利依据。该合同中“投保单位声明及授权”部分明确记载：“贵公司（新华人寿北分）已向我单位（美佳公司）提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守”。上述记载可以佐证新华人寿北分已经履行了法定的提示、说明义务。在此情况下，如果王景海、武金凤坚持主张新华人寿北分未尽说明义务，其必须提交足以推翻上述记载的相应证据。但在诉讼过程中，王景海、武金凤除其自述外，始终未能提交有效的反驳证据，因此根据举证责任分配原则本院对王景海、武金凤主张新华人寿北分就保险合同中的免责条款未尽说明义务的上诉意见不予采信。另外，关于本案中最核心的争议问题，即王×死亡原因是否为意外所致，诉讼中王景海、武金凤提交了部分证据，证明王×于2013年7月16日曾经发生意外，在西单地铁楼梯处摔倒。新华人寿北分对此事实亦予认可。王×于2013年8月4日突然出现昏迷并送医急救，最终导致当月10日死亡，亦为不争之事实，现关键争议在于王×死亡原因与其7月16日摔倒之间是否具备关联性，即王×摔倒受伤是否是导致其死亡的直接或主要原因，并在此基础上判断是否构成保险合同中约定的“意外伤害”。本院认为，如果王×摔倒后迅即表现出昏迷或者脑部出血等病症，根据日常生活经验可以推定二者之间具备因果关系，除非其他证据予以反证，但本案中摔倒与发病间隔时间较长，因此难以进行上述推定，必须根据在案证据综合判断。本院注意到，案件中现有证据显示，王×摔伤后随即去积水潭医院进行治疗，期间其主诉右脚踝疼痛，且在病历中伤后症状处头痛、呕吐、昏迷等项均未选填。此后王×于8月4日突发昏迷被送往武警医院住院治疗，期间入院诊断为1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？，出院诊断为1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？3、应激性溃疡4、电解质紊乱，根据医学原理，上述病症既有可能是外来损伤所引发，也有可能是患者自身疾患所导致。事实上，本案难点在于根据在案证据，既不足以证明王×7月16日摔伤与8月4日突发昏迷之间具有因果关系，亦不足以证明两者之间一定不具有因果关系。诉讼中王景海、武金凤提交了证人证言等补强性证据，亦不足以确证相应因果关系具有高度可能性。因此，根据现有证据，在因果关系不明的情况下，原审法院根据举证责任分配原则未认定王×是因意外伤害导致死亡，处理并无不当。王景海、武金凤上诉期间另提出原审判决违反法定程序，即“对于可继续调查确认的重要事实并未进行调查，而是进行推定”。就此本院认为，本案中被保险人王×已死亡，且在起诉前已经火化，诉讼中已经不可能进行尸体解剖以确证王×死亡原因，在此情况下无论是一审法院还是本院均只能依据诉讼中可能发现的证据对本案进行裁决。原审期间，在当事人举证的基础上，原审法院已经核实了王×在积水潭医院和武警医院治疗期间的相应病历，已经尽最大可能尽量还原争议事项的客观状况。事实上，王景海、武金凤自身亦无法说明还有哪些“重要事实”“可继续调查”。因此，本院对王景海、武金凤主张原审法院未调查取证故程序违法的上诉意见不予采信。根据以上分析，王景海、武金凤的主要诉讼请求不能成立。其要求新华人寿北分支付律师费，亦缺乏法律依据，不应予以支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，对原审判决应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费4570元，由王景海、武金凤共同负担4545元（于本判决生效后七日内交纳），由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担25元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费9137元，由王景海、武金凤共同负担（于本判决生效后七日内交纳）。本判决为终审判决。审判长　崔智瑜审判员　温志军审判员　高　晶二〇一五年六月五日法官助理　王　静书记员　李嘉欣百度搜索“”