（2015）松民一终字第641号

裁判日期: 2015-06-05

公开日期: 2015-12-28

案件名称

中国人寿保险股份有限公司扶余支公司与李春良人身保险合同纠纷民事二审判决书

法院

吉林省松原市中级人民法院

所属地区

吉林省松原市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司扶余支公司,李春良

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

吉林省松原市中级人民法院民事判决书（2015）松民一终字第641号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司扶余支公司，住所地扶余市新区春华路。组织机构代码证号码41282754-9。负责人ＸＸ强，经理。委托代理人郝娜，公司职员，住扶余市。委托代理人韩国锋，吉林巨石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李春良，现住扶余市。委托代理人陈竞芳，扶余市三岔河法律服务所法律工作者。上诉人前中国人寿保险股份有限公司扶余支公司保险合同纠纷一案，因不服扶余市人民法院（2014）扶民初字第351号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司委托代理人郝娜、韩国锋，被上诉人李春良及其委托代理人陈竞芳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审原告诉称，2014年6月18日，原告在用角磨机切割方钢时，砂轮片碎裂，将原告右眼崩伤。经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊为：右眼角膜贯通伤、外伤性白内障、感染性眼内膜炎、前房积血。住院治疗19天好转出院，花费医疗费22010.33元。后于2014年10月29日再次入住哈尔滨医科大学附属第二医院径行眼科术后去除硅油手术，共住院8天，花费医疗费7774.41元。经原告申请吉林常春司法鉴定所作出：吉常司鉴所（2015）法临鉴字第89号鉴定意见书，鉴定意见为：李春良此次右眼外伤后果目前检查为八级伤残。由于原告在被告处投保了意外伤害保险，事故发生时在保险期间内，故被告理应承担赔偿责任。双方协商赔偿事宜未果，故诉至法院，要求赔偿原告李春良医疗费21000元，伤残赔偿金57727.26元（9621.21元／年X20年X30%）、诉讼费及鉴定费以实际发生为准。原审原告为证实其主张提供证据如下：1、原告在被告保险公司投保的吉祥卡B卡一枚，用以证明原告在被告保险公司投保了意外伤害保险8万元（包括死亡和伤残）、意外医疗为16000元；2、原告在被告保险公司投保的安心卡A卡一枚，证明原告在被告保险公司投保了意外伤害身故保险金额为5万元、意外伤害伤残保险金额为2万元、意外伤害医疗保险金额为5000元、意外伤害住院日定额给付金额为50元；3、证人姜某某证言，证明事故发生的经过，原告李春良确实是在2014年6月18日因在工作期间碎片崩入眼睛致伤；4原告两次住院手术的病例各一份、药费详单两份、医疗费票据两枚、住院诊断两枚，证明原告第一次住院花费医疗费22010.33元，二次手术住院花费7774.41元；5、吉林常春司法鉴定所作出的吉常司鉴所（2015）法临鉴字第89号司法鉴定意见书一份、鉴定费票据一枚，证明李春良此次右眼外伤后果目前检查为八级伤残。鉴定费为1500元。原审被告辩称，对原告所提供两枚保险卡、原告两次住院手术的病例、药费详单、医疗费票据、住院诊断及司法鉴定书均无异议。对证人姜某某的证言有异议，因为保险公司未到现场踏查，对李春良意外伤害的真实性存在异议，雇主马老板及雇主张强应出庭说明情况。原审被告为证实其辩解提供证据如下：1、安心卡A卡（复印件），证明（1）、保险责任身体致残的按照行业标准、按照保险卡的约定比例进行赔付；（2）、应当按照安心卡最高保额限内赔付，并按照该卡约定以内的二级以上医院的医疗费径行赔付。原告应当提供社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿的证据后，按照比例进行赔偿，意外医疗免赔额为100元，给付比例为90%，且在保险但保险人声明一栏中表明，保险人已经到说明和提示义务，有原告李春良签字为凭；2、吉祥卡B卡（复印件）、证明若原告已参加社会基本医疗保险、公费医疗保险，则免赔为100元，给付比例为80%，若原告为参加社会基本医疗保险、公费医疗保险，则免赔额为0元，给付比例为90%，且在保险但保险人声明一栏中表明，保险人已经到说明和提示义务，有原告李春良签字为凭；3、人身保险残疾程度与保险金给付比例表一份，证明伤残等级赔偿金应该按照该表比例进行赔付。经原审法院审理查明，2014年6月18日，原告在用角磨机切割方钢时，砂轮片碎裂，将原告右眼崩伤。经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊为：右眼角膜贯通伤、外伤性白内障、感染性眼内膜炎、前房积血。住院治疗19天好转出院，花费医疗费22010.33元。后于2014年10月29日再次入住哈尔滨医科大学附属第二医院径行眼科术后去除硅油手术，共住院8天，花费医疗费7774.41元。经原告申请吉林常春司法鉴定所作出：吉常司鉴所（2015）法临鉴字第89号鉴定意见书，鉴定意见为：李春良此次右眼外伤后果目前检查为八级伤残。原告李春良在中国人寿保险股份有限公司扶余支公司投保了安心卡A卡及吉祥卡B卡，投保时间为2014年4月30日，保险期限为一年，事故发生时尚在保险期限内。其中安心卡A卡保险金额为：意外伤害身故保险金额5万元、意外伤害伤残保险金额2万元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额50元；吉祥卡B卡两份保险金额为：意外伤害保险金额40000元／份，意外伤害医疗保险金额8000元／份。原告治疗完成后理赔未果，本案因而成讼。原审法院认为，原、被告在双方自愿的基础上签订了保险合同，该保险合同合法有效。双方应按合同约定享受权利及履行义务。原告依约交纳了保险金后，因发生意外致原告眼部受伤，被告应按照合同约定予以赔偿，对原告的主张原审法院予以支持。被告称按照合同中的特别约定赔偿医疗费用，按照行业内部标准对伤残等级赔偿金进行赔付的辩解，因无相关证据证实其已对原告尽告知义务，原审法院对其辩解未予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、《中华人民共和国合同法》第八条之规定判决被告中国人寿保险股份有限公司扶余支公司赔偿原告李春良医疗费21000元、伤残赔偿金57727.26元（9621.21元／年X20年X30%），共计78727.26元。原审宣判后，原审被告中国人寿保险股份有限公司扶余支公司不服原审法院判决，法定期间通过原审法院提起上诉。上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司上诉称，2014年4月30日被上诉人李春良在上诉人处投保意外保险即安心卡（A）吉祥卡（B）各一张。2014年6月18日被上诉人称工作时造成右眼意外受伤并做出鉴定伤残等级为8级，造成伤残的原因不明，是否在保险范围不清楚。一审中上诉人只找出两位证人证明受伤，但是雇主并未出庭，其描述并不可信。即使属于保险范围但是本案并不是侵权纠纷，不应按照人身损害赔偿的规定使用侵权法。两张保险卡上已经告知和明示赔付标准和免赔率，在保险条款也说明评上伤残的按照保监会制定的保险金的给付比例计算。原审法院违法保险法的规定认定事实错误，适用法律不当请求撤销一审判决，维护上诉人的合法权益。诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人李春良答辩称：上诉人的请求事项不明确，只说明撤销原审判决并没有说明发回重审还是改判。被上诉人受伤就向上诉人报告的出险的情况上诉人自己的原因没有派人去现场勘察。被上诉人和代理人先后两次去上诉人公司进行理赔，上诉人公司人员要求被上诉人提供病例材料，否则不予答复。被上诉人没有办法诉至法院。上诉人的上诉事实和理由前后矛盾，第一段说明不属于理赔范围，第二段说明属于理赔的范围。上诉人上诉理由说明本案不属于侵权范围，而是保险合同纠纷，不应适用侵权法的相关规定这是完全错误的。第一在庭审中原审法院要求上诉人提交保险金的赔付比例和标准，上诉人拒绝提交，因此原审法院适用侵权法并无不当。第二上诉人没有任何证据证明双方签订保险合同时已经将相关的赔付标准等问题告知被上诉人，所以按照保险法的规定免赔标准和赔付比例不发生法律效力。第三按照上诉人的说法想怎么赔就怎么赔实在是荒唐。综上请求驳回上诉，维持原判。经本院审理查明，李春良在中国人寿保险股份有限公司扶余支公司投保了安心卡A卡及吉祥卡B卡，投保时间为2014年4月30日，保险期限为一年。其中安心卡A卡保险金额为：意外伤害身故保险金额5万元、意外伤害伤残保险金额2万元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额50元；吉祥卡B卡两份保险金额为：意外伤害保险金额40000元／份，意外伤害医疗保险金额8000元／份。安心卡A卡、吉祥卡B卡约定保险责任身体致残的按照行业标准、按照保险卡的约定比例进行赔付；安心卡A卡载明若被保险人已经参加社会基本医疗保险、公费医疗和其他保险免赔额为100元，赔付比例为90%。如果没有参加社会基本医疗保险、公费医疗和其他保险，免赔额为0元，赔付比例为95%。吉祥卡B卡约定参加社会基本医疗保险、公费医疗和其他保险免赔额为100元，赔偿比例为80%。如果没有社会基本医疗保险、公费医疗和其他保险，免赔额为0元，赔付比例为90%。2014年6月18日，原告在用角磨机切割方钢时，砂轮片碎裂，将原告右眼崩伤。经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊为：右眼角膜贯通伤、外伤性白内障、感染性眼内膜炎、前房积血。住院治疗19天好转出院，花费医疗费22010.33元。后于2014年10月29日再次入住哈尔滨医科大学附属第二医院径行眼科术后去除硅油手术，共住院8天，花费医疗费7774.41元。经原告申请吉林常春司法鉴定所作出：吉常司鉴所（2015）法临鉴字第89号鉴定意见书，鉴定意见为：李春良此次右眼外伤后果目前检查为八级伤残。经查李春良并未通过社会基本医疗保险、公费医疗和其他保险进行补偿。庭审期间，经过保险公司核算，医疗费应予赔偿21821.10元，其他费用按照中国人寿保险股份有限公司国寿人险发（2012）240号文件8-10级伤残给付比例5%即100000×%=5000元。本院认为：本案涉及保险合同是双方自愿签订，不违反法律强制性规定，合法有效。李春良按照保险合同的约定足额缴纳保险费之后，应当按照保险合同约定在遭受意外伤害时享有索赔的权利。关于被上诉人的损伤是否属于保险合同的赔付范围问题，被上诉人李春良一审期间提供了两位证人证明受伤的情况，并且根据哈尔滨医科大学附属第二医院病例中的患者自述右眼被砂轮片崩伤，以及诊断中关于眼角膜裂伤的描述，综合被上诉人李春良庭审陈述，足以认定李春良本次事故属于保险合同中约定的赔付范围。上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司二审期间并未提供新证据反驳，故该项请求不能支持。关于医疗赔付标准问题，两种保险卡意外伤害医疗保险金额共计21000元。被上诉人李春良本次事故共花费医疗费29784.74元，经过上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司核算，应支付医疗费及住院定额给付共计21821.10元，原审法院关于住院定额给付部分未予考虑应纠正。关于伤残赔付标准问题，上诉人主张按照中国人寿保险股份有限公司国寿人险发（2012）240号文件规定“1-7级伤残的，对应等级给付，8-10级伤残的，给付比例为5%”，被上诉人8级伤残，应赔付5000元（按照三份保险中关于伤残赔付标准总额100000元×5%），经查国寿人险发（2012）240号文件属于保险公司内部文件，并非保险合同的组成部分上诉人按照该文件赔付的主张没有事实依据和法律根据。故上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司应当按照保险合同约定的按照意外伤害的保险金额乘以伤残对应的保险金比例为依据支付伤残保险金。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”规定，两款保险卡中关于保险事故发生的赔付比例问题均属于免除保险责任条款。保险人在一审、二审中并未提供证据证明已经对于投保人进行相关的解释说明。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定保险卡载明的赔付比例不发生法律效力。根据李春良投保的两份吉祥卡（B）款记载，意外伤害保险总金额为80000，对应八级伤残30%的给付比例，上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司两份吉祥卡（B）款应支付李春良伤残保险金24000元。同理安心卡（A）款应支付6000元。另外本案为保险合同纠纷，原审原告李春良依据保险合同向上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司主张权利。双方权利义务应当严格依照合同约定或者法律规定确定。原审法院按照人身损害赔偿标准采取依照李春良上一年度的收入标准乘以20年乘以30%比例确定伤残赔偿金数额没有事实和法律依据应予纠正。综上：原审法院认定事实不清，依照《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项规定判决如下：一、撤销扶余市人民法院2014扶民初字第3051号民事判决。二、中国人寿保险股份有限公司扶余支公司于判决生效日给付李春良医疗费、意外伤害医疗日定额给付共计21821.10元、意外伤害保险金39000元，以上各项合计51821.10元。三、驳回中国人寿保险股份有限公司扶余支公司其他上诉请求。一审、二审案件受理费共计650元由上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司负担500元，由李春良负担150元，一审鉴定费1500元由上诉人中国人寿保险股份有限公司扶余支公司负担。本判决为终审判决审　判　长　　孙世雁代理审判员　　隋靖国代理审判员　　陈洪林二〇一五年六月五日书　记　员　　董小娜关注公众号“”