（2014）宛民金初字第66号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2015-08-28
案件名称
李新元与中国人寿保险股份有限公司南阳分公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南阳市宛城区人民法院
所属地区
南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李新元,中国人寿保险股份有限公司南阳分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2014）宛民金初字第66号原告李新元，男，1959年7月15日出生，汉族，小学文化，住内乡县马山口镇岳岗村西洼组。委托代理人李文俭，河南省内乡县湍东镇中心法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司，住所地南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角。法定代表人陈志刚，任分公司经理。委托代理人贺玉平，河南鼎新律师事务所律师。原告李新元与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称中国人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2014年8月25日向本院提起诉讼。本院于当日受理，并依法向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和开庭传票。本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告李新元的委托代理人李文俭和被告中国人寿保险公司的委托代理人贺玉平均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李新元诉称：2011年7月，被告公司业务员在原告家推销该公司的保险业务，并说该公司的意外保障高，赔偿快，交费低，期限一年，如果发生意外事故，赔付意外伤害保险金6万元，住院医疗费3000元，原告对保险本无好感，后经不住该公司业务员的多次劝说，无奈原告将身份证及100元保险费交给该公司业务员，几天后，被告公司业务员只将身份证给原告，说保险费是汇缴，也没将汇缴单给原告。2011年8月29日，原告开拖拉机翻车发生车祸，住进南阳市骨科医院，被诊断为右胫骨远端开放性粉碎性骨折、右腓骨骨折、背挫伤颅内出血，右侧第五肋骨骨折，经过19天的抢救后病情稳定，后因无钱治疗出院。原告找该公司业务员申请理赔，该公司于2012年1月4日支付3000无医疗费后，不予支付意外伤害保险金。原告经南阳丽都法医临床司法鉴定所司法鉴定为小腿六级、颅脑九级伤残。请求判令被告支付意外伤害保险6万元，诉讼费及一切费用由被告承担。被告中国人寿保险公司辩称：原告所诉与申请理赔事实不相符，申请理赔时说是201.8.29骑自行车下坡时由于车闸失灵连车带人窜入沟中，把头部和右小腿摔伤，摔伤后在南阳市骨科医院和马山医院治疗，保险公司根据原告的申请已赔付医疗费3000元。现原告所述与事实不符，原告称开拖拉机受的伤，原告无证驾驶无牌照车辆，违背了道交法禁止性规定，不属于说明义务的合同约定条款内容，无证驾驶不赔是法律的禁止性规定。保险公司不予赔偿。赔偿的3000元钱应退回。。原告为支持自己的诉讼请求，向法庭提交证据如下：第1组个人保险单1份。证明原告在被告处购买了国寿意外伤害保险及附加综合小额意外费用补偿医疗保险，保险金额分别为60000元和3000元，保险期间自2011年7月22日零时起至2012年7月21日24时止。第2组原告在南阳市骨科医院住院病历1套，证明原告因意外受伤在南阳市骨科医院住院治疗情况。第3组南阳郦都法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书1份。证明原告因此次意外事故，右小腿损伤构成伤残六级，颅脑损伤构成伤残九级。第4组被告支付原告医疗费3000元的付款收据1份。被告中国人寿保险公司对以上证据发表质证意见如下：原告举证的病历是开拖拉机摔伤，向我们申请理赔时提交的病历是骑自行车摔伤，两者相互矛盾。对其他证据没有异议。被告中国人寿保险公司为支持自己的辩解意见，向法庭提交了“国寿综合意外伤害保险条款”1份，该条款免责条款第5项被保险人无证驾驶、无合法有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车，属于免责条款，保险公司不予赔偿。这是道路交通安全法的绝对禁止性规定。原告对被告的证据发表质证意见称：保险条款属实，但投保人没见过这份保险条款。根据原、被告的举证、质证，本院对有关证据分析认证如下：对原告向法庭提交的第2组证据南阳市骨科医院病历，显示原告是因开拖拉机上陡坡时翻车受伤，该病历加盖有“南阳市骨科医院病案室专用章”，来源合法，对该病历真实性应予认定，虽然被告质证称申请理赔时病历显示是骑自行车摔伤，但被告不能证明其理赔病历��南阳市骨科医院存档病历，故对被告称原告系骑自行车受伤的事实本院不予认定。经审理查明：2011年7月21日，原告向被告中国人寿保险公司交纳了100元保险费，购买了被告公司的“国寿综合意外伤害保险”及“国寿附加综合小额意外费用补偿医疗保险”，保险合同号为：2011000001600022137，其中意外伤害保险金额60000元，附加医疗保险金额为3000元，保险期间自2011年7月22日零时起至2012年7月21日24时止。2011年8月29日，原告因开拖拉机上陡坡时翻车，摔倒后车子砸到右小腿，造成原告受伤。经南阳市骨科医院诊断，伤情结果为：右胫骨远端开放性粉碎性骨折、右腓骨骨折、头皮挫裂伤、颅内出血。原告于2011年8月29日21时入住南阳市骨科医院，入院后经伤口清创缝合术、闭合复位内固定术，住院治疗18天后，于2011年9月16日出院。后原告要求被告理赔，被告于2012年1月4日��原告支付了医疗保险金3000元，剩下的意外伤害保险金未予支付。经原告委托，南阳郦都法医临床司法鉴定所于2013年12月9日作出宛郦司鉴所（2013）临鉴字第131205号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李新元右小腿损伤构成伤残六级，颅脑损伤构成伤残九级，胸肋部损伤构成伤残十级。后原告要求被告支付意外伤害保险金6万元未果，双方发生争议，原告遂诉至本院。综上所述，本院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。被告中国人寿保险公司作为保险合同格式条款的提供方，应当就保险合同中减轻、免除被告责任的条款向原告尽到明确的解释说明义务，否则该格式条款对原告不生效。本案中，虽然“国寿综合意外伤害保险条款”约定被保险人无证驾驶、无合法有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车的，保险公司不予赔偿，但被告不能证明其已将该免责条款内容向��告尽到了明确解释说明义务，故该免责条款对原告不生效。另外，《道路交通安全法》只是规定“机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶”，“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”，法律并未绝对禁止无证驾驶（无牌）机动车，故被告辩称无证驾驶是《道路交通安全法》的绝对禁止性规定的意见没有法律依据，本院不予采纳。本案中，原告李新元作为投保人，购买了国寿意外伤害保险及附加意外医疗保险，双方形成了保险合同关系；原告因开拖拉机发生了意外伤害，该意外伤害发生在保险期间内，被告应当按照合同约定向原告支付意外伤害保险金6万元，被告不按合同约定向原告支付意外伤害保险金的行为属违约行为。综上，原告请求被告支付意外伤害保险6万元于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条���第十七条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内，支付给原告李新元意外伤害保险金6万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告中国中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长 曹 青审判员 吴国恩审判员 沈宗善二〇一五年六月五日书记员 王 飞 更多数据：