（2015）涟商初字第00233号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2016-01-13
案件名称
万金龙与东吴人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
涟水县人民法院
所属地区
涟水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
万金龙,东吴人寿保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2015）涟商初字第00233号原告万金龙。被告东吴人寿保险股份有限公司，住所地江苏省苏州市狮山路22号人才广场23-25楼。负责人黄建林，该公司董事长。委托代理人陈俊，该公司职工。委托代理人陈翔，江苏正华正律师事务所律师。原告万金龙诉被告东吴人寿保险股份有限公司（以下至判决主文简称东吴保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年3月30日受理后，依法由代理审判员熊丹适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万金龙、被告东吴保险公司委托代理陈俊、陈翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万金龙诉称：原告万金龙为溧阳市江苏金马工程有限公司员工，2014年9月24日在宁夏回族自治区银川市宁东镇为金马工程有限公司承建的京能宁东电厂1#加装低温省煤器及全厂热网增容改造工程过程中不慎从钢梁上滑落，摔在下方烟道上。后万金龙到银川市宁夏医科大学附属总医院住院治疗，2014年11月5日出院回江苏省涟水县休养。江苏金马工程有限公司为包括万金龙在内的多名员工向被告投保了东吴建筑工程团体意外伤害保险和东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，每人保额分别为40万元、3万元，保险期限为2014年7月23日至2014年12月30日。2014年9月24日，万金龙发生意外事故住院治疗花费近14万元，原告与被告协商未果，故诉至法院，请求法庭判令被告赔付保险金30000元并承担诉讼费。原告所举的证据是：1、保险单3份；2、理赔款交易单1份；3、医疗费收据1份；4、出院证、诊断证明各1份；5、医疗费发票15张；6、事���情况说明1份；7、工资表及考勤表各3份。被告东吴保险公司辩称，江苏金马工程有限公司在我公司投保了东吴建筑工程团体意外伤害保险和东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险无异议。原告医疗费中符合医疗保险的医疗费用为77461.08元，百年人寿保险股份有限公司及和谐××人寿保险公司就此分别已经给付了40000元、33348.02元。故按照保险合同约定，被告在扣去其他保险公司赔付及免赔额100元后，按照80%的比例应当支付的保险金为（77461.08-40000-33348.02-100）＊80%=3210.448元。被告所举证据是：1、保险条款2份；2、百年人寿理赔结案报告1份；3、和谐××保险出具的理赔金额单1份；4、投保单1份；5、非医保用药费用明细1份。经审理查明：2014年7月22日，江苏金马工程有限公司为包括万金龙在内的50人在被告东吴保险公司处投保了东吴建筑工程团体意外伤害保险及东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，工程项目名称为京能宁东电厂#1炉加装低温省煤器及全厂热网增容改造工程，保险限额分别为40万元、3万元，保险期间为2014年7月23日0时起至2014年12月30日0时止。东吴附加建筑工程团体意外伤害医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%。东吴附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款约定，本公司就该保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。若该被保险人已从当地社会医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2014年7月至9月，万金龙参与京能宁东电厂#1炉加装低温省煤器及全厂热网增容改造工程施工。2014年9���24日，万金龙在工作时不慎从钢梁上滑落，摔在下方烟道上。万金龙受伤后在银川市宁夏医科大学附属总医院住院治疗，并于2014年11月5日出院，共花费住院医疗费136308.38元。2015年2月2日，百年人寿保险股份有限公司赔付万金龙保险金40000元。2015年3月19日，和谐××人寿保险公司赔付万金龙33348.02元。原告万金龙未从当地社会医疗保险、公费医疗获得补偿。被告东吴保险公司提供的非医保用药费用明细显示医保范围内费用为77461.08元，原告认为即使扣除非医保用药，剩余金额也远远大于保险金限额，被告应当按照保险限额赔偿。以上事实，有原告提供的保险单、理赔款交易单、医疗费收据、出院证、诊断证明、医疗费发票、事故情况说明、工资表及考勤表，被告提供的投保单、保险条款、理赔结案报告、非医保用药费用明细及庭审笔录等证据予以��明。本院认为：原、被告之间形成的保险合同关系合法、有效，应受法律保护，双方当事人均应全面履行合同义务。原告万金龙作为被保险人，其有权要求被告赔偿因保险事故所产生的医疗费用。被告东吴保险公司抗辩其只承担医保范围内用药费用77461.08元，并扣除原告万金龙从百年人寿保险份有限公司、和谐××人寿保险公司共获得的73348.02元及免赔额100元后，按80%比例给付3210.448元，其余部分不予赔偿。保险条款约定，若该被保险人已从当地社会医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付，保险公司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，其中要求扣除被保险人从其他途径获得补偿或给付的条款属于兜底条款，排除了被保险人依法享有的权利，系无效条款，对被保险人无约束力。故本院对被告要求扣除被保险人从其他途径获得���73348.02元补偿的观点不予支持。另外，原告因此次事故共花费医疗费136308.38元，即使被告东吴保险公司在医保范围内费用扣除免赔额100元，按80%给付保险金，也超出保险金限额30000元，故被告东吴保险公司应当给付原告保险金30000元。经调解未果，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告东吴人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告万金龙保险金30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由被告东吴人寿保险股份有限公司负担。该费用原告已预缴，被告应负担的部分在本判决生效之日起十���内付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，账号：34×××54）。代理审判员 熊 丹二〇一五年六月五日书 记 员 侯俊俊附相关法律条文及司法解释：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行��。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中下列退款无效：（一）免除保险依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 来自