（2015）南民三金终字第00043号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2015-07-31
案件名称
上诉人贾云丽与被上诉人中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省南阳市中级人民法院
所属地区
河南省南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
贾云丽,中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南民三金终字第00043号上诉人（原审原告）贾云丽，女。委托代理人杜冰，河南龙城律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司。代表人张成海，该公司总经理。委托代理人冯浩然，该公司员工。上诉人贾云丽与被上诉人中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司（以下简称大地财险南阳公司）为意外伤害保险合同纠纷一案，贾云丽于2014年10月17日向西峡县人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿82200元等。原审法院作出（2014）西民商金初字第97号民事判决。大地财险南阳公司不服，向本院提出上诉。本院于2015年5月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人贾云丽的委托代理人杜冰，被上诉人大地财险南阳公司的委托代理人冯浩然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：原告系西峡县内燃机进排气管有限责任公司员工。2013年1月14日，西峡县内燃机进排气管有限责任公司为其员工投保了团体意外伤害保险，保险期间自2013年1月15日至2014年1月14日，保险限额为：意外伤害每人60000元；附加意外伤害外医疗每人15000元；附加意外伤害住院补贴每天40元以累计180天为限。保险单及投保单特别条款约定，意外伤害医疗保险责任每次事故绝对免赔额100元，剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保险计划取得的部分或全部赔偿后，按85%的比例予以补偿。西峡县内燃机进排气管有限责任公司在投保单上盖章声明：保险人已将包括《大地团体意外伤害保险条款》在内的涉及本保险的所有条款提供给投保人，并就保险简介及全部保险条款内容向投保人做了明确说明，投保人完全理解并认可。保险条款第五条第（二）项意外残疾保险责任约定“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日以内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表一》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表一》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害保险金。若至该意外发生之日起一百八十日该被保险人的残疾程度仍然未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付残疾赔偿金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身伤残程度分为七个等级，对应给付相应比例的保险金。2013年2月1日，原告工作期间不慎从机器上坠下，致腰椎骨折、肺挫伤、头部外伤、骶尾部挫伤，当即被送往西峡县人民医院住院治疗，同年3月20日出院，住院48天，经南阳市劳动能力鉴定委员会鉴定原告属九级残。原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。故请求判令被告赔付原告保险金82200元（其中医疗费11394.19元、护理费3840元、伙食补助费1440元、营养费1440元、误工费12273元、残疾赔偿金89592元、精神损害10000元）。庭审过程中，被告对原告的伤残程度申请重新鉴定，在本院委托鉴定前，原被告双方达成一致意见按伤残十级处理，被告不再申请鉴定。原审法院认为：西峡县内燃机进排气管有限责任公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险和意外伤害住院补贴保险，原被告之间存在意外伤害保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均是保险合同的组成部分，原被告双方应当按照保险合同约定履行各自的义务。原告在保险期限内发生意外伤害事故，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。虽然保险合同约定，按照保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级，对照给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金，但是《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于国家标准，保险条款对该伤残评定标准所作的解释不符专业意义，且对投保人、被保险人或者受益人不利。故对该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，本院不予认定。保险合同约定按照伤残系数乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金，本院予以认定。根据保险合同约定，被告应支付原告的残疾保险金为6000元（60000元×10%）；意外伤害医疗保险金9600.06元［（11394.19元－100元）×85%］；附加意外伤害住院补贴保险金1920元（40元／天×48天），合计17520.06元。原告要求被告赔付护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、精神抚慰金及诉请过高部分没有合同依据，本院不予支持；原告按照人身损害赔偿标准计算伤残保险金，不符合合同约定，本院不予支持。被告辩称原告的医疗费用已通过其他途径获得赔偿没有证据证明，本院不予采纳。原审法院判决：一、被告中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司于判决生效后十日内赔付原告贾云丽保险金17520.06元。二、驳回原告贾云丽其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1856元，原告贾云丽负担1460元；被告中国大地财产保险股份有限南阳中心支公司负担396元。上诉人大地财险南阳公司上诉称：原审法院经根据保险公司提供的保险单、投保单、保险条款就认定其履行了提示与明确说明免责、减责条卷义务是错误的，因为上诉人并未受到被上诉人交付的保险条款，未尽到明确说明保险条款义务，故认定有误。请求二审法院支持上诉人的诉讼请求。被上诉人贾云丽辩称：原判处理正确。经二审审理查明事实与一审一致。本院认为：本案是保险合同纠纷，双方在签订保险合同时均有义务了解和知道保险条款的具体内容，在发生理赔事项时，应依保险合同的约定处理双方的纠纷。本案中，双方对投保受益人残疾保障金等的理赔方法已做出明确约定，已经不是减责或免责条款。故上诉人上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉费1417元，由上诉人贾云丽负担。本判决为终审判决。审判长 赵清军审判员 田晓凯审判员 薛庆玺二〇一五年六月五日书记员 王 妮 百度搜索“”