（2015）苏中民终字第00694号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2016-04-27
案件名称
陆永芹、俞霄等与张家港广和中西医结合医院有限公司医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
张家港广和中西医结合医院有限公司,陆永芹,俞霄,俞家华,朱守芳
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）苏中民终字第00694号上诉人（原审被告）张家港广和中西医结合医院有限公司，住所地张家港市金港镇天台南路50号。法定代表人江杨清，院长。委托代理人张玉红，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。委托代理人钱志伟，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陆永芹。被上诉人（原审原告）俞霄。被上诉人（原审原告）俞家华。被上诉人（原审原告）朱守芳。四被上诉人委托代理人徐董兵，江苏聚欣律师事务所律师。上诉人张家港市广和中西医结合医院有限公司（以下简称广和医院）因与被上诉人陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳医疗损害纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2014）张民初字第0078号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：陆永芹为俞初日的配偶、俞霄为俞初日的儿子、俞家华与朱守芳为俞初日的父母。俞初日于2013年6月25日死亡，其生前户籍性质为非农业家庭户口。2013年6月24日19时20分左右俞初日步行至广和医院急诊科求治，门诊病历记录：2013年6月24日因进餐时突发上腹不适一小时至医方门诊，查体：BP130／90mmHg，T36.4℃，神清语明，周身冷汗，心率96次／分，律齐，上腹及脐周压之不适。心电图（20：00）提示：ST-T改变。肌红、肌钙蛋白正常。患者出现腹痛、腹泻、呕吐。诊断：急性胃肠炎。处理：奥美拉唑、654-2、左氧氟沙星等。2013年6月24日22时40分留观记录：患者静滴山莨菪碱结束后，腹痛好转，呕吐、腹泻减轻。……如有病情变化，可进一步进行相关检查，以进一步明确诊断，并根据病情调整治疗。以上情况已向患者家属告知，继续治疗及观察病情变化。23时30分留观记录：患者10分钟前腹痛加剧，之前仍有呕吐，腹痛未持续性，阵发性加剧，查体：神清语明，痛苦面容，辗转不安，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，无颈强，双肺呼吸音清，心率100次／分，律齐，无杂音，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，神经系统无明显阳性体征，目前患者腹痛加剧，病情加重，为排除胃肠道穿孔、腹膜炎、胰腺炎，陪送行腹平片、血常规，血淀粉酶等检查，以进一步明确诊断。2013年6月25日00时26分留观记录：患者于00时10分辅检归来，腹平片无异常，可暂排除胃肠道穿孔，检验科采血未成功。患者精神萎靡，立即测血压90／60mmHg，请普外科会诊，至急救抢救室予吸氧、心电监护等，00时15分患者突然呼吸停止，心电监护示心电活动消失，给予胸外心脏按压、气管插管、肾上腺素、阿托品静注，行腹腔穿刺，无液体（包括血液）抽出，血常规：白细胞23.15＊109／L，N：78.6%，血淀粉酶131U／L。2013年6月25日1时宣布临床死亡。广和医院及俞初日家属委托苏州大学司法鉴中心所对俞初日死亡原因进行鉴定。2013年8月29日该所作出苏大司鉴中心（2013）病鉴字第41号《苏州大学司法鉴定中心法医学鉴定意见书》，鉴定意见为俞初日系因生前患有升主动脉夹层动脉瘤破裂出血造成急性心包压塞而死亡。陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳向原审法院提起诉讼，认为原审被告医务人员严重违反诊疗常规，医院缺少相应的抢救设备，部分设备超期使用，原审被告及原审被告医务人员的误诊行为导致了俞初日的死亡。要求广和医院赔偿陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳因俞初日死亡造成的损失666533.5元中的50%，即333266.75元。经原审原告方申请，原审法院就原审被告的诊疗行为是否存在过错；如其存在过错，过错行为与俞初日死亡之间有无因果关系；如有过错及因果关系，原因力大小等事项委托苏州市医学会进行鉴定。2014年4月17日苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）017号《医疗损害鉴定书》，对医方的诊疗行为是否存在过错，认为：本案例中医方针对患者症状先作出诊断急性胃肠炎未违反诊疗常规，医方给予奥美拉唑、654-2、左氧氟沙星等对症处理，并且让患者在留观室留观室符合诊疗流程。但是临床上要诊断急性胃肠炎必须行血常规及粪常规检查加以佐证，医方在考虑急性胃肠炎时却未行血常规及大便常规检查，违反诊疗规范，存在过错。对于患者心电图提示ST-T改变，临床的意义有很多，最主要的是反映心肌供血不良、心肌缺血的表现，临床上考虑心肌梗死可能性大，单（但）医方仅检查一次肌红蛋白、肌钙蛋白不能排除心肌梗死，也未动态观察心电图、心肌酶谱变化等，医方违反诊疗规范，存在过错。在留观过程中，22时40分患者经对症处理后情况有所好转（呕吐、腹泻减轻），23时30分患者腹痛加剧，病情加重，医方急查腹平片、血常规，血淀粉酶等排除消化道穿孔；但是，排除消化道穿孔还需结合B超等其他影像学检查来明确诊断，医方违反诊疗规范，存在过错。对医方的诊疗行为与患者死亡是否存在因果关系，认为：俞初日系生前患有升主动脉壁夹层动脉瘤破裂出血造成急性心包压塞而死亡。主动脉夹层动脉瘤破裂是一种临床少见疾病，该患者症状十分不典型，病情进展迅速，且该患者系Ⅱ型主动脉夹层伴心包填塞，死亡率在90%以上，患者直接死亡原因是急性心包填塞，死亡系自身疾病的转归所致。患者即使完善了上述相关检查（血常规、大便常规、心电图、心肌酶谱、B超），明确诊断为主动脉夹层动脉瘤，但患者主动脉夹层破入心包，自身疾病导致死亡无法避免。医方的诊疗行为存在过错，但是过错与患者死亡无因果关系。医方使用的抢救设备均在有效期内，无超期使用的情况。结论性意见为：医方的诊疗行为存在过错，医方过错与患者死亡之间无因果关系。陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳对上述鉴定意见不服，申请对广和医院的诊疗行为是否存在过错、过错大小及是否存在因果关系重新进行鉴定。原审法院委托江苏省医学会再次进行鉴定。2014年9月2日江苏省医学会作出江苏医损鉴（2014）187号《医疗损害鉴定书》，认为医方在诊疗过程中，基本思路符合诊疗常规及正常诊疗思路。但存在以下过错：1、医方在考虑急性胃肠炎时未行血常规及大便常规检查；2、针对心电图提示ST-T改变及病情变化期间未及时进行心电、血压监测。对因果关系分析如下：主动脉夹层动脉瘤破裂是一种临床少见疾病，该患者临床表现不典型，病情进展迅速，且为主动脉夹层伴心包填塞，死亡率极高，经尸解证实，患者直接死亡原因是急性心包压塞，系自身疾病的转归所致。医方在诊疗过程中存在一定的过错，但即使明确诊断为主动脉夹层动脉瘤，由于患者主动脉夹层破入心包，自身疾病导致死亡的后果在临床实践中也无法避免。故医方的诊疗行为与患者死亡无因果关系。专家意见为：医方的过错与患者死亡无因果关系。原审原告认为两级医学会仅凭经验和目前的科学水平判断医方的过错与患者死亡无因果关系。但是人的生命无价，原审被告始终未查清患者病因，其诊疗行为延缓并加重了患者的病情，最终导致患者死亡。本案应当本着公平及适当关注受害人这一弱势群体的相关权益的原则予以裁判，更能体现法律尊重公序良俗的价值取向。原审被告认为本案中原审被告的诊疗行为与患者死亡无因果关系。根据《侵权责任法》的规定，即便患者有损害，但限于当时的医疗水平，医疗机构也不应当承担赔偿责任。医疗行业属于高风险行业，患者病情的发展有其不可预知性，如果过分注重患者的权利，医务人员的执业热情将会受到很大程度的打击。鉴于目前医患关系比较紧张及医院和医务人员的利益并不能得到完全保护的大环境下，希望本案的判决能彰显公正，切实保护医方及医务人员的权利。原审原告要求原审被告赔偿因俞初日死亡而产生的死亡赔偿金593540元、丧葬费22993.5元、精神抚慰金50000元中的50%，即333266.75元，原审原告预交的苏州医学会鉴定费1700元、江苏省医学会鉴定费3200元亦要求由原审被告承担。原审被告对上述损失的的数额无异议，但不同意赔偿。由于原审被告拒绝调解，本案无法调解。原审原告陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳的诉讼请求为：要求原审被告赔偿死亡赔偿金593540元、丧葬费22993.5元、精神抚慰金50000中的50%，即333266.75元，诉讼费用由原审被告承担。原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳作为俞初日的第一顺序法定继承人，有权就俞初日死亡而产生的损失提起诉讼。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，两级医学会的医疗损害技术鉴定，虽然认为俞初日的死亡与医方的诊疗行为无因果关系，但均认为医方的诊疗行为存在过错，如医方在考了急性胃肠炎时未行血常规及大便常规检查、针对心电图提示ST-T改变及病情变化期间未及时进行心电、血压监测，违反了相应诊疗规范。因此，从侵权责任法的角度看，医院方的诊疗过错与俞初日的死亡存在一定的因果关系。综合本案的情况及原审被告诊疗行为的过错程度，原审法院酌定原审被告承担10%的民事赔偿责任，即66653.35元（616533.5×100%＋精神抚慰金5000元）。两级医学会的鉴定费用源于为确定原审被告的诊疗行为是否存在过错等而发生，鉴于原审被告的诊疗行为确有过错，该笔费用应由原审被告承担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳因俞初日死亡而产生的死亡赔偿金593540元、丧葬费22993.5元，由张家港广和中西医结合医院有限公司赔偿其中10%，即61653.35元。二、张家港广和中西医结合医院有限公司赔偿陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳精神抚慰金5000元、鉴定费4900元。上述第一、二项合计71553.35元，限张家港广和中西医结合医院有限公司于判决生效后10日内履行。三、驳回陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳的其他诉讼请求。案件受理费2070由陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳负担1570元，由张家港广和中西医结合医院有限公司负担500元。上诉人张家港广和中西医结合医院有限公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、两级医学会均鉴定俞初日的死亡与上诉人的诊疗行为无因果关系，上诉人不应承担赔偿责任，即便上诉人的过错要承担赔偿责任，原审法院判决上诉人承担10%的赔偿责任过重。2、上诉人只应承担第一次的鉴定费用，第二次鉴定费应当由被上诉人承担。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人陆永芹、俞霄、俞家华、朱守芳二审辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据两级医学会鉴定，认为医方在诊疗过程中，基本思路符合诊疗常规及正常诊疗思路。但存在以下过错：1、医方在考虑急性胃肠炎时未行血常规及大便常规检查；2、针对心电图提示ST-T改变及病情变化期间未及时进行心电、血压监测。对因果关系分析如下：主动脉夹层动脉瘤破裂是一种临床少见疾病，该患者临床表现不典型，病情进展迅速，且为主动脉夹层伴心包填塞，死亡率极高，经尸解证实，患者直接死亡原因是急性心包压塞，系自身疾病的转归所致。医方在诊疗过程中存在一定的过错，但即使明确诊断为主动脉夹层动脉瘤，由于患者主动脉夹层破入心包，死亡率在90%以上，患者直接死亡原因是急性心包填塞，死亡系自身疾病的转归所致。综上，如果患者及时明确诊断为主动脉夹层动脉瘤，获得及时有效的抢救，有可能存在一线生机。但考虑到本案患者病情严重、凶险，即使明确诊断，获得及时有效的抢救，死亡率仍极高，故医方的诊疗过错与患者的死亡存在一定的因果关系，原审法院据此认定医方承担10%的赔偿责任并无不当。虽然医学会鉴定结论认为，医疗行为中存在的过错与患者死亡无因果关系，但该结论系医疗鉴定专家从医学角度作出的判断，并不必然导致法院从侵权责任法角度认定医方的过错与患者死亡无因果关系。上诉人以医学会的鉴定结论认为其不应承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。另，两级医学会的鉴定结论均确认上诉人的诊疗行为存在过错，故原审法院认定相应的鉴定费由上诉人承担并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2070元，由上诉人张家港广和中西医结合医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄文杰审判员 周 红审判员 任小明二〇一五年六月五日书记员 王文君 关注公众号“”