（2015）甘民初字第2950号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2015-12-16
案件名称
赵某与中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张掖市甘州区人民法院
所属地区
张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵某,中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十一条第一款，第十四条，第十九条
全文
甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第2950号原告赵某，男，汉族，1964年6月23日出生，甘肃省张掖市甘州区人。委托代理人车建军，系甘肃金厦律师事务所律师被告中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司委托代理人：赵晟，系该公司营运部经理原告赵某与被告中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“某某人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年4月24日立案受理，依法由代理审判员孙秀芳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵某委托代理人车建军、被告某某人寿保险公司委托代理人赵晟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵某诉称：2013年11月21日，原告向被告投保金佑人生终身寿险及附加安心住院费用医疗保险，按合同条款，在保险期内原告住院治疗所花费的医疗费用，在社会医疗保险报销之后剩余部分由被告予以支付85%。2015年2月2日，原告患病在张掖市人民医院住院治疗花费6573.63元，农村合作医疗报销3037.43元，剩余3535.2元按合同约定被告应承担3006元。经原告多次找被告协商，被告推诿拒付。现原告诉讼要求被告支付医疗保险金3006元，继续履行保险合同，并承担本案诉讼费用。被告某某人寿保险公司未作书面答辩，庭审中辩称：原告陈述双方订立保险合同属实。但原告在投保时，对其曾于2005年1月4日因急性胆囊炎并胆囊结石在张掖市人民医院住院治疗的病史未如实告知，被告已依法作出了拒赔并解除保险合同的决定，并已退还保险费，故请求法庭驳回原告的诉请。经审理查明：2013年11月21日，原告赵某经他人介绍，与被告某某人寿保险公司原业务员董某某相识，并通过董某某在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、附加安心住院费用医疗保险（B款）、综合意外伤害保障计划.保障168的险种。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、为终身，保险费按年15次交清，每年分别交纳2845元和1040元的保险费；附加安心住院费用医疗保险（B款）、综合意外伤害保障计划.保障168期限为1年的短期保险，每年分别交纳496元和168元的保险费。一年短期保险可以自动续保。原告向被告交付首期保险费后，2013年11月22日保险合同生效，2013年11月29日，被告向原告签发了保单合同编号为XXXXXXXXXXXXXXXXX的格式保险合同。其中原告投保的附加安心住院费用医疗保险按照1档投保，保险条款中对保险金额、保险期间、续保及保险责任均进行了列明，该保险期限可在1年届满后续保。保险责任约定“被保险人遭受意外伤害或自附加险合同生效之日上起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”。其中的其他住院医疗费用的住院费用保险金额为2000元、检查费保险金额为1000元、床位费每天限额20元保险金额为1000元、手术费保险金额为5000元、治疗费保险金额为1000元。原告在保险期1年届满后续保，按约交清了保险费。2015年2月2日，原告因病在张掖市人民医院住院治疗，经诊断为病毒性肝炎、食管炎、糜烂性胃炎、高血压病3级、脂肪肝。后经治疗，共花费医疗费6573.63元，经农村合作医疗报销3037.43元。后原告向被告提出了索赔申请，被告于2015年4月17日以“本次保险事故被保险人投保前病史未如实告”为由，作出拒赔并解除保险合同的决定，遂引起诉讼。上述事实，有原、被告的当庭陈述、原告提交的保险合同、张掖市人民医院诊断证明、甘肃省医疗住院收费票据各一份；被告提交的理赔调查记录、张掖市人民医院住院病历、理赔决定通知书、解约意见书、保险合同退保业务批单、银行集中代收付系统查询单各一份以及证人董某某的证人证言等证据在卷佐证，足以认定。本院认为：原、被告签订的人身保险合同为保险人提供的格式合同，其合同签订程序符合法律规定，内容系双方真实意思表示，合法有效。在投保人交纳保险费后，双方建立了合法有效的保险利益关系。在双方签订的附加安心住院费用医疗保险合同中保险责任的第一款约定“在本附加险合同保险期间，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按如下约定承担保险责任”，第二款约定“被保险人遭受意外伤害或自附加险合同生效之日上起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”，现原告因病住院治疗，是在其投保的附加安心住院费用医疗保险期1年届满后原告续保，又开始计算1年保险期限的时间内，原告所花费的医疗费应由被告公司按照合同约定承担保险责任。庭审中，被告辩解原告在投保时未对其既往住院治疗的病史如实告知，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，提供该格式合同的被告应当就该免责条款向原告作出明确说明。虽被告提供的保险单上被告公司提示投保人仔细阅读保险条款的内容，被告公司在对原告作理赔调查记录时，曾向原告询问业务员是否向其讲解合同条款，原告在此笔录中回答是详细讲解，但原、被告成立保险合同的方法是保险公司向投保人送达保险单是在保险合同成立之后，因此保险公司在投保单上印制的要求投保人仔细阅读保险合同条款的提示性内容，不符合《保险法》关于保险人应当在保险合同订立时就保险责任免除的有关条款向投保人作出说明的规定。被告在与原告成立保险合同前保险单上已印制好的格式内容，对上述免责任条款，被告并没有以引起原告注意的文字、文体或其他明显标志作出提示，由此认定被告未向原告履行明确说明义务，故涉案保险条款中约定的保险责任中免除被告公司保险责任的条款对原告不具有法律效力。另外，原告前次因急性胆囊炎并胆囊结石在张掖市人民医院住院治疗，此次在张掖市人民医院住院治疗，经诊断为病毒性肝炎、食管炎、糜烂性胃炎、高血压病（3级）、脂肪肝，原告住院两次治疗的疾病不同，被告也未提供证据证明两次疾病有因果关系。故被告以原告在投保时未如实告知为由免除自己的赔偿责任，并以此解除保险合同，有悖于诚实信用原则，且于法无据，故对被告的辩解理由本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、原告赵某与被告中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司继续履行双方签订的人身保险合同（其中包括金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、附加安心住院费用医疗保险（B款）、综合意外伤害保障计划.保障168等四个险种）；二、被告中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司于判决生效十五日内向原告赵某支付医疗保险金3006元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（已减半收取），由被告中国某某保险股份有限公司张掖中心支公司负担，原告已交纳，有被告直接给付原告，本院收取原告的受理费不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。代理审判员 孙秀芳二〇一五年六月五日书 记 员 张莉英注：本案一审判决后，被告在法定上诉期内提起上诉，二审维持原判。 更多数据：