（2015）济商终字第304号
裁判日期: 2015-06-05
公开日期: 2016-01-04
案件名称
臧加朋与中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省济宁市中级人民法院
所属地区
山东省济宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司,臧加朋
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）济商终字第304号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司，地址济宁市中区吴泰闸路107号。负责人游春迁，经理。委托代理人（特别授权）王春燕，山东文思达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）臧加朋，农民。委托代理人（特别授权）王有为，郑才喜，山东恒正律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服济宁市任城区人民法院（2014）济任商初字第1192号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明，2013年4月2日，山东光磊钢结构工程有限公司在被告太平洋保险济宁中心支公司处为包含原告臧加朋在内的六人投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”（种类：综合保障，每人保险金额60万元），同时附加了“短期意外伤害医疗保险”（每人保险金额6万元）。保险期间为2013年4月3日0时至2013年7月3日0时。2013年6月22日，原告臧加朋在山东光磊钢结构工程有限公司承包的工地上从事电焊工作时，不慎从脚手架上坠落，造成原告右跟骨粉碎性骨折、左胫骨远端骨折。2013年11月20日，济宁平直物证司法鉴定所依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业致残等级》出具司法鉴定意见书（济平直司鉴所（2013）法临鉴字第932号），鉴定意见认为，被鉴定人臧加朋右根骨粉碎性骨折内固定手术后伤残程度属九级，左胫骨远端骨折伤残程度属十级。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告依照“短期意外伤害医疗保险”保险合同的约定，向原告赔付意外伤害医疗保险16954.52元。原告主张其他损失未果诉来本院。原审法院认为，本案争议主要焦点为保险条款所规定的伤残赔偿比例表是否属于免责条款，保险单及保险条款中的免责条款是否对被保险人具有法律约束力。对以上焦点本院认为，依照《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》的有关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险合同及保险条款有关伤残程度的认定标准、赔偿比例的约定属于免责条款。被告作为保险人未能能举证证明对该免责条款已向投保人或被保险人以明确的方式进行了告知或提示说明，该免责条款对被保险人不产生法律约束力。原告主张××赔偿金：46728元（农民纯收入10620元×20年×22%），其计算标准符合法律符合法律规定，数额不超出保险合同所约定的限额，对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。“建筑工程施工人与那团体人身意外伤害保险”及“短期以外伤害医疗保险”保险条款所约定的赔付范围均不包含伙食补助费、营养费、误工费、护理费、原告要求被告赔付伙食补助费等损失，缺憾法律依据，对该部分诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国保险法》第十七条，第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题视为解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司赔偿原告臧加朋××保险金46728元，限被告于某判决生效之日起五日内履行完毕。二、驳回原告臧加朋的其他诉讼请求。案件受理费1880元，减半收取940元，原告承担456元，被告承担484元。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司不服原审判决，上诉称：一、被上诉人的伤情不构成双方保险合同约定的伤残等级，一审法院按照十级要求上诉人赔偿不当。二、上诉人已向投保人履行了明确说明义务，伤残赔偿比例表组委合同的附近爱你，是保险合同及条款重要组成部分，上诉人履行明确告知义务包括伤残赔偿比例表。请求改判驳回被上诉一审诉讼请求。被上诉人臧加朋答辩称：对于保险条款，不能免除上诉人的赔偿责任，上诉人公司单方制定的格式条款，对于这样的条款被上诉人在投保时不知情，以及最后的赔偿比例实际也是上诉人在免除自己的责任对被上诉人不产生法律效力。伤残等级包括十级，并不是上诉人说的只赔偿一到七级。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本院认为，上诉人与山东光磊钢结构工程有限公司签订的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”以及附加险系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，应认定为有效合同。双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。山东光磊钢结构工程有限公司已经按照约定交纳了保险费，被保险人臧加朋在保险期间内发生保险事故，上诉人应当赔偿臧加朋损失。本案争议焦点是：涉案保险合同以及保险条款中有关伤残标准以及赔偿比例约定效力如何予以认定，上诉人赔偿标准如何确定。针对该焦点，本院认为，对于免除保险人责任的条款，即免责条款，保险人应尽到明确说明义务，而上诉人虽然认为赔偿比例表是合同重要组成部分，但是未举证证明已经向投保人对该部分尽到了明确说明义务，该免责条款无效。藏加朋已经委托有鉴定资格的鉴定机构作出的伤残程度鉴定意见书认定的伤残等级标准进行理赔于法有据，应当予以支持。综上，原审判决并无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费968元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 李延存审 判 员 孙 红代理审判员 林春艳二〇一五年六月五日书 记 员 李美慧 来源：百度搜索“”