（2015）稷商初字第26号
裁判日期: 2015-06-30
公开日期: 2016-01-07
案件名称
原告李秀双诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
稷山县人民法院
所属地区
稷山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李秀双,中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
山西省稷山县人民法院民 事 判 决 书（2015）稷商初字第26号原告李秀双，男，1959年4月5日出生，汉族，稷山县太阳乡均和村第*组人，住本村。委托代理人冯吉矿，山西汾水律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，地址运城市盐湖区人民路53号。法定代表人王卫平，该公司总经理。委托代理人袁伟强，山西淳正律师事务所律师。委托代理人ＸＸ，山西淳正律师事务所律师。原告李秀双诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月26日立案受理后，依法由审判员常晋川适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李秀双的委托代理人冯吉矿、被告太平洋寿险公司的委托代理人袁伟强均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年3月31日，稷山县溥秀蜜饯食品厂为原告李秀双等10人在被告处投保有团体意外伤害保险（附加意外伤害团体医疗和意外伤害团体医疗住院补贴保险），每个被保险人意外伤害保险限额为10万元，附加医疗保险限额为1万元，附加医疗住院补贴每日补贴金额为50元，合同有效期为2014.4.1-2015.3.31，双方约定，原告遭受意外伤害时，被告支付保险金；另外，2014年4月12日，原告还为自己在被告处投保安贷宝意外伤害保险（B款），保险金限额为2万元，合同有效期为2014.4.12--2015.4.10，双方约定原告遭受意外伤害时，被告支付保险金。2014年6月4日原告骑电动摩托车外出，不慎摔倒，致原告受伤，住院60天，花去医药费94490.42元，且原告所受伤经被告委托司法鉴定机构伤残评定结果为六级伤残和十级伤残，原告持保险单及相关资料找被告理赔，双方不能达成一致。为此，请求判令：一、被告给付原告团体意外伤害保险金64000元，安贷宝意外伤害保险金10200元，合计74200元。二、被告承担本案的一切诉讼费由。原告在举证期限内提供下列证据证明自己的主张：1、团体意外伤害保险、附加医疗保险、附加住院补贴保险、安贷保4份保单，证明保险期间和金额；2、药费单据及病历，证明医药费94490元，住院60天；3、被告委托山西省运城人身司法鉴定中心所出具的鉴定意见书一份，证明原告受伤后遗症评定为6级伤残和10级伤残。被告太平洋寿险公司答辩：1、原告在发生保险事故后，我公司已按原告的申请及保险合同的约定，向原告支付了保险金25000元，因此双方就保险事故理赔方案已达成一致意见，原告也实际领取了保险金，故原告无权再次对我公司提起诉讼请求，依法应驳回其诉讼请求；2、根据原告的住院病历可以证实原告在5岁时右耳失聪，其听功能障碍6级并非因本次保险事故所致，故原告请求按照6级伤残对其进行赔付既无事实根据又无法律依据，依法应驳回其诉讼请求。综上，我公司不应承担保险责任，请人民法院依法查明事实，驳回原告对我公司的诉讼请求，以维护我公司的合法权益。经审理查明，2014年3月31日，稷山县溥秀蜜饯食品厂为原告李秀双等10人在被告处投保有团体意外伤害保险【附加团体意外伤害医疗保险（免赔率100元，赔付比例80%）和意外伤害住院补贴团体医疗保险（无特别约定及附加协议，日住院补贴金额为50元。）】，每个被保险人意外伤害保险限额为10万元，合同有效期为2014年4月1日至2015年3月31日，双方约定，原告遭受意外伤害时，被告支付保险金；另外，2014年4月12日，原告还为自己在被告处投保安贷宝意外伤害保险（B款），保险金限额为2万元，合同有效期为2014年4月12日至2015年4月10日，双方约定原告遭受意外伤害时，被告支付保险金。2014年6月4日原告骑电动摩托车外出，不慎摔倒，致原告受伤，住院60天，花去医药费94490.42元，且原告所受伤经被告委托司法鉴定机构伤残评定结果为六级伤残和十级伤残，原告持保险单及相关资料找被告理赔，双方不能达成一致上述事实，有各方当事人的陈述及原告提交的上述证据可证实。本院认为，依法成立的合同受法律保护。稷山县溥秀蜜饯食品厂为原告李秀双等10人在被告处投保团体意外伤害保险（附加意外伤害团体医疗保险和意外伤害团体医疗住院补贴保险），原告还为自己在被告处投保安贷宝意外伤害保险，投保人已向被告缴纳保险费，被告已签发保险单，双方保险合同合法有效，原告作为四份保险合同的被保险人，依据保险合同请求被告支付保险金，应获法律支持。其中：意外伤害团体保险限额为10万元，依据保险合同约定，保险金给付比例与伤残程度对应，本案原告伤残十级、六级，伤残赔偿系数为0.51，保险金给付比例也就为51%，故被告应付原告保险金为51000元（10万×51%）；附加医疗保险限额为10000元，而原告花医药费数额远超过10000元，故被告应在附加医药保险限额内赔付原告10000元；附加医疗住院补贴险，每日补贴金额为50元，原告住院60天，被告应赔付3000元（50元×60天）；按贷宝保险限额为20000元，依据伤残赔偿系数，被告应赔付保险金10200元（20000元×51%）。被告应付原告四份保险金总计74200元（51000＋10000＋3000＋10200），故原告主张赔付74200元，本院予以支持。但由于被告已付25000元，故被告仍应向原告赔付49200元。关于被告辩称，原告病历中有5岁时右耳失聪的记载，原告的伤残达不到六级伤残。本院认为，原告的伤残程度是经司法鉴定中心鉴定后出具的结论，特别是鉴定机构是被告选择并委托的，并且鉴定依据的是被告合同中规定的行业标准进行鉴定，被告对鉴定结论提出异议，明显自相矛盾，而且病历中除有5岁时右耳失聪的记载，且鉴定认为原告由于意外摔伤至“重度脑挫裂伤术后、双耳鼓膜穿孔等”诊断成立。目前颅骨缺损6×9cm2，右耳极度耳聋、左耳听力下降，不能证明原告受伤前右耳失聪已达六级，被告亦无提供证据证明右耳六级伤残与受伤无关，故被告的辩称，本院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司在本判决生效后五日内，赔付原告李秀双49200元（不包括已付的25000元）；二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1660元，减半收取830元，由原告李秀双承担215元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司承担615元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员 常晋川二〇一五年六月三十日书记员 卫 波---- 百度搜索“”