（2015）隆民初字第1570号
裁判日期: 2015-06-30
公开日期: 2015-09-09
案件名称
原告余海军与被告太平洋人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
隆化县人民法院
所属地区
隆化县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
余海军,中国太平洋人寿保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款
全文
河北省隆化县人民法院民 事 判 决 书（2015）隆民初字第1570号原告余海军，住隆化县。委托代理人金霞，河北王树国律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地浦东新区银城中路。法定代表人徐敬惠，职务：董事长。委托代理人吴迪，河北承天律师事务所律师。原告余海军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，原告于2015年5月21日起诉，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年6月30日公开开庭进行了审理。原告余海军的委托代理人金霞、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司的委托代理人吴迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年10月25日，原告购买了保定至荒地乡的车票，同时购买了被告承保的乘客人身意外伤害保险，并凭票乘坐了马长吉驾驶的登记在承德志远客运有限公司名下的冀HM21**号大型卧铺车，客运途中原告因驾驶员紧急刹车而遭到意外摔伤。受伤后原告在隆化县医院住院治疗，后转至承德医学院附属医院住院治疗，诊断结果为脊髓圆锥损伤伴不全瘫、急性肾衰、腰部软组织挫伤、双肺挫裂伤、腰间盘突出等，后经北京天平司法鉴定中心鉴定伤残等级为十级。原告因此次意外伤害遭受了巨大的经济损失，根据原、被告签订的保险合同，被告应在保险限额内赔付原告因意外伤害造成的医疗费1000元，误工费及残疾赔付金40000元，共计41000元，并承担本案诉讼费用。被告辩称，被告认可原、被告间形成人身保险合同关系，也因此双方应当适用保险合同的条款及内容。而依据乘客人身意外伤害保险合同条款第二条四款的规定，被告对医疗保险金承担的保险责任为补充责任，即有条件的对被保险人未获补偿或赔付部分予以补充差额，如被保险人已由他处获得足额赔付，被告不再对医疗保险金承担赔付责任；如被保险人在保险期间内发生意外伤害，产生符合中国保险监督管理委员会制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的残疾项目之一，被告将按照该比例表按比例向被保险人给付残疾保险金。因本案原告支出的医疗费已由他处获得足额赔付，故被告不再承担向原告赔付医疗保险金的责任。原告的伤残等级为十级，而能按比例表获得比例赔付的起点为七级伤残以上，因此被告不承担赔付原告残疾保险金的责任。原告为证明其诉讼主张，除当庭陈述外提交下列证据：一、保险单原件一份，拟证明原告在被告处投保了乘客人身意外伤害保险，双方形成人身保险合同关系。二、已生效的（2013）隆民初字第1039号和（2015）承民终字第1031号民事判决书原件各一份，拟证明原告受伤的事实、经过，及原告支出医疗费140635.43元。被告为证明其诉讼主张，除当庭陈述外提交了乘客人身意外伤害保险条款，拟证明依照该条款，被告不承担向原告赔付医疗保险金及残疾保险金的责任。经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二的真实性没有异议，但认为证据二恰巧证明了原告的医疗损失已由他处获得足额赔付的事实。原告对被告提交的保险条款的真实性不予认可，认为该条款系打印件，未盖有被告公章及经负责人签字，不符合证据的形式要件。该条款系被告自己制作的格式条款，原告投保时，被告未附该格式条款，亦未向原告说明合同内容。被告提出的两个抗辩理由，系保险合同中的免责条款内容，被告未就该免责条款履行明确说明义务，被告应当承担赔付责任。我国对人身保险未限制重复投保，也不适用损失填平原则。意外伤害保险的被保险人或受益人依据保险合同取得赔付是一种合同法律关系，属于约定之债；而被保险人因侵权人的过错获得赔付是一种侵权法律关系，属于法定之债，根据债之相对性原理，法定之债与约定之债间，数个约定之债间均是不同的法律关系。原告提交的证据一、二，被告对其真实性没有异议，且来源合法、内容真实、与待证事实有关联，本院予以采信。被告提供的合同条款，原告有异议，且不符合证据的形式要件，本院不予采信。经审理查明，2013年10月25日，原告在购买车票时，同时花费2元人民币购买了被告承保的乘客人身意外伤害保险，被告提供了一张保险单，原、被告间形成人身保险合同关系。保单的正面载明了被告承保的意外伤害保险金额为40000元，意外伤害医疗保险金额为1000元；保单的背面记载了被告承担的残疾保险金和医疗保险金的保险责任内容，即被告抗辩时依据的保险合同条款第二条四款的内容。保单上被告未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未向原告就合同内容和免责条款进行说明。原告乘车过程中遭受意外伤害，造成十级伤残，支出医疗费14万余元。本院认为，原告购买了被告承保的乘客人身意外伤害保险，双方形成人身保险合同关系，原告为投保人，被告为保险人。被告抗辩时主张对医疗保险金承担补充责任和对残疾保险金按比例表比例给付的内容，虽然没有冠以“免责条款”的称谓，但实质上具有免除被告保险责任的功能，属于免责条款。购买该份保险时，保单上被告未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未对医疗保险金条款及该比例表中有关补充责任、赔付比例等事项作出足以引起注意的提示，和向原告作出明确说明，故该合同中被告对医疗保险金承担补充责任的条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对本案原告不产生效力，被告应当支付医疗保险金和残疾保险金。原告支出医疗费14万余元，被告承保医疗保险金的最高限额为1000元，故原告要求被告赔付医疗保险金1000元的请求，本院予以支持。根据公平原则，在原告意外伤害残疾保险金额为40000元的前提下，将第十级残疾给付比例确定为10%，每递增一级残疾递增给付比例为10%，以此类推。原告伤残等级为第十级，其意外伤害残疾保险金应为：40000元×10%=4000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赔付原告余海军医疗保险金1000元，残疾保险金4000元，共计5000元，于本判决生效后十日内履行完毕。当事人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费825元，减半收取412.5元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。代理审判员 黄 洁二〇一五年六月三十日书 记 员 鲁冠群附页：一、法律适用（一）《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔付或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（二）《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……二、上诉权和上诉期限如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。上诉费用按一审确定的数额预交。如逾期不递交上诉状或者在递交上诉状后七日内未预交上诉费，视为不上诉或者撤回上诉，本判决即发生法律效力。三、申请执行的期限申请强制执行的期限为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 来源：