（2015）郑民一终字第975号
裁判日期: 2015-06-30
公开日期: 2015-07-24
案件名称
上诉人祖长军与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司人身保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
河南省郑州市中级人民法院
所属地区
河南省郑州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
祖长军,中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）郑民一终字第975号上诉人（原审原告）祖长军，男，汉族，1966年12月15日出生。委托代理人李春军，河南魁达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司。负责人张志斌，总经理。委托代理人潘逊，男，汉族，1989年5月28日出生。上诉人祖长军因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民二初字第1579号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人祖长军委托代理人李春军、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司委托代理人潘逊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告祖长军于2015年1月14日诉至河南省郑州市金水区人民法院，请求判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司支付原告意外伤害残疾保险赔偿金2万元并承担本案诉讼费用。原审查明，原告与河南中原铝业有限公司存在劳动关系。2013年6月，河南中原铝业有限公司在被告处为包括原告在内的员工投保团体人身意外伤害保险，其中意外伤害保险金2万元，意外医疗9000元，意外住院津贴为2700元；保险期间为2013年6月6日至2014年6月6日。双方所涉保险条款第五条第（二）项残疾保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附给付表之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。上述比例表中载明第七级（最低）残疾程度对应的给付比例为10%。2013年8月30日，原告在维修机器时，液压缸脱落砸伤左手拇指，同日送往荥阳市中医院检查后转郑州市骨科医院救治，诊断为：左手拇指开放性骨折血管神经肌腱断裂。2014年12月5日，经郑州市劳动能力鉴定委员会鉴定并出具鉴定结论书，原告为九级伤残，停工留薪期为自受伤之日起四个月。事故发生后，被告于2014年1月14日将意外医疗及意外住院津贴赔付原告，但未将伤残保险金赔付原告，双方由此产生争议，原告诉至法院。原审认为，投保人河南中原铝业有限公司为被保险人祖长军（原告）在被告处投保了意外伤害残疾保险，保险金额为2万元，投保人如约交纳了保费，原、被告之间形成保险合同关系。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（本案所涉比例表与其一致）由中国人民银行下发并由中国保险监督管理委员会批准执行，是开展人身保险业务的保险公司都要遵守的行业规范，对合同双方具有法律约束力。本案原告在保险期间因伤致残，虽未达到双方保险条款中约定的赔付标准，但原告已经提供郑州市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书，如果不能获得相应赔付，则显失公平，据此保险公司绝对免除了己方在被保险人被国家有关部门确定为伤残而未达到本险确定的残疾标准时对被保险人的赔付责任，可酌情按合同约定的最低残疾程度赔偿比例赔付，即保险金的10%。这种做法在实践中已经得到认可，如江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011年）第十五条规定对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。故原告要求被告支付意外伤害残疾保险金2万元的诉讼请求，该院支持其中的2000元（20000元×10%）；超出部分，依据不足，该院不予支持。关于原告称被告未履行提示或明确说明义务的问题，《残疾程度与给付比例表》不属于免责条款，系合同约定条款，且根据法律规定，保险人履行提示或明确说明义务的相对方是投保人，而本案被告是被保险人，故原告的该项意见，该院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内支付原告祖长军意外伤害残疾保险金2000元；二、驳回原告祖长军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由原告负担270元，被告负担30元。宣判后，祖长军不服，向本院提起上诉称，按照保监发（2013）46号文的规定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经废止。原审判决认为该表有效是错误的，如果按照该表规定，则上诉人就不构成该表规定的伤残程度，那么就不应得到任何赔偿，这显然是不公平的。该表是部门规章，且已废止，不能作为本案定残及比例赔付的依据。《保险法司法解释二》第九条明确约定，比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法规定的“免除保险人责任的条款。”对于该条款，保险人应当履行提示或者明确说明的义务。并应对其履行了明确说明义务负举证责任。被上诉人没有提供任何证据证明其对投保人进行了明确说明，应当承担举证不能的法律后果。即依照保险法第十七条的规定，免责条款不产生效力，一审按照比例表进行比例赔付没有依据。对于上诉人因伤残所产生的损失，被上诉人应在保险限额二万元内予以赔付。请求改判被上诉人支付上诉人意外伤害残疾保险金二万元，诉讼费由被上诉人承担。被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司答辩称，不属于保险责任，合同双方约定达到七级伤残及以上才能赔付，上诉人的伤残没有达到七级。根据当事人的诉辩意见，本院归纳本案主要争议焦点为：是否应支持上诉人要求被上诉人支付意外伤害残疾保险金二万元的诉讼请求。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为，虽然中国保险监督管理委员会2013年6月4日下发通知废止了《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》，但纵观该通知，还是规定保险公司在给付伤害残疾保险赔偿金时应按被保险人的伤残程度对应的保险金比例进行。本案中，投保人河南中原铝业有限公司为上诉人祖长军在被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司处投保的意外伤害残疾保险，保险金额为二万元，而上诉人的伤残等级为九级，故一审法院参照相关法律规定并结合审判实践，酌定被上诉人支付上诉人意外伤害残疾保险金20000并无不当。综上，原审法院审理本案认定事实清楚，处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人祖长军负担。本判决为终审判决。审判长 范亚玲审判员 赵建伟审判员 张 晔二〇一五年六月三十日书记员 杜 晓