（2015）烟民四终字第1001号
裁判日期: 2015-06-30
公开日期: 2015-08-21
案件名称
阎小力与中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司,阎小力
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款，第十七条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）烟民四终字第1001号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司。住所地：栖霞市振兴路***号。负责人：王魏，经理。委托代理人：孙成华，公司员工。委托代理人：牟起月，山东鲁润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：阎小力，栖霞市第一中学学生。委托代理人：赵少华，栖霞市翠屏第三法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司因保险合同纠纷一案，不服栖霞市人民法院（2014）栖城民初字第263号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司的委托代理人孙成华、牟起月、被上诉人阎小力的委托代理人赵少华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告阎小力诉称，2012年9月15日，原告在被告处投人身保险，2012年11月3日至2013年1月7日原告因感染病毒性脑膜脑炎在烟台毓璜顶医院住院治疗，花费了67265.83元医疗费，按照保险条款，被告应该支付保险款给原告，但被告至今未予理赔，请求依法判令被告支付赔偿金47086元，并承担本案的诉讼费用。原审被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司辩称，原告发生的保险事故不属于保险责任范围内，其××是发生在附加合同生效之日起90日内，被告不应担责，应依法驳回原告的诉讼请求。原审法院经审理查明，原告在栖霞市第一中学读书期间，被告为拓展保险业务曾通过该学校，该学校通过原告转交给投保人阎玉好（原告之父）一份《致家长的一封信》。信中对被告单位办理的几种保险业务的部分条款进行了介绍，在该信的首部有如下叙述：“为了便于您进一步了解中国人寿学生保险方案，特作如下简介，本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，保险公司审核同意后将向家长出具正式保险凭证”。该信中关于国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款保险责任条款叙称：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效之日起九十日后因患××，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司按70%给付比例承担保险责任；对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童××医疗保险和其它途径已经补偿或给付部分后，其余额按比例给付”。该信的尾部附有回执（该回执由投保人签字后沿虚划线撕下回转给保险公司），回执中有如下格式内容，1、名称：投保确认单（致家长一封信回执）；2、投保险种：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款等四险种，保险费合计80元；3、投保人声明：（1）本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读和理解；（2）本人同意对被保险人投保上述保险。4、家长（投保人）签名：闫玉好；日期：2012年9月15日。同日，被告给投保人出具《个人保险单），有如下格式内容：1、投保人姓名：阎玉好，被保险人姓名：阎小力；2、险种名称：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款，保险金额80000元；3、保险期间：自2012年9月16日零时起至2013年9月15日二十四时止；4、特别约定：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款的住院赔付比例为70%。保险单背面附有《短期保险基本条款》。2012年11月3日至2013年1月7日期间，原告因颅内感染病毒性脑膜脑炎在烟台毓璜顶医院住院治疗，花医疗费67265.83元，其中，社会统筹支付30644.76元，个人支付36621.07元。原告依据保险单向被告提出赔付，被告以××是发生在附加合同生效之日起90日内，不属保险责任范围，保险公司不应承担保险责任为由，拒绝赔付。原审法院认为，本案争执的焦点在于1、《致家长的一封信》在涉案保险合同中的法律地位如何，是否具有投保书或其它凭证的作用；2、被告是否履行了保险法规定的明确说明义务。关于焦点1，被告转发给投保人的《致家长的一封信》不具有投保单或其它保险凭证的效力，对双方不具约束力。因为，在信件的首部，保险人明确说明“为了便于您进一步了解中国人寿学生保险方案，特作如下简介，本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，保险公司审核同意后将向家长出具正式保险凭证”。该段文字表明，（1）本信是对中国人寿学生保险方案的简单介绍，仅起宣传效果；（2）本信不作为投保人索赔的依据。根据权利义务对等原则，那么，保险人也不能以该信中对其有利的内容作为拒赔的抗辩。关于焦点2，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被告提交投保确认单（致家长一封信回执）证明保险人已尽明确说明义务，原告否认被告尽了明确说明义务，且称回执上“闫玉好”签字非投保人本人签名。法院认为，回执上投保人声明“本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解”，仅说明是投保人以个人的能力进行了理解，不能证明保险人已向投保人履行了上述规定的明确说明义务。因此，不论“闫玉好”三字是否是投保人本人所签，均不能证明保险人已履行明确说明义务。综上，被告未按法律规定对保险合同中责任免除条款向投保人作出明确说明，未作明确说明的责任免除条款不产生效力，被告的抗辩理由本院不予采纳。保险单是涉案保险合同的唯一凭证。在被告出具的保险单上显示，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为80000元，保险期间为2012年9月6日至2013年6月15日，医疗赔付比例为70%。原告于2012年11月3日住院，住院期间医疗费共计67265.83元。对照保险单的约定可以认定，该次保险事故发生在保险期间，医疗费用总额在保险金额范围内，赔付数额为67265.83元×70%＝47086.081元，原告主张47086元，本院予以认可。该款被告应当赔付。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司于判决生效后七日内给付原告阎小力保险赔偿金47086元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费977元，由被告承担。宣判后，上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司不服原审判决上诉称，《致家长的一封信》系上诉人向每一位学生家长发出的学生保险产品说明书，只有正式保单上才有投保人和被保险人身份登记，才能作为索赔和确认身份的依据，该致家长一封信回执已载明责任免除条款的内容，上诉人已履行了提示和说明义务；原审判决歪曲了适用保险法若干问题的解释（二）第十一条的规定，且原审判决支付的保险金额已超出被保险人的实际花费的支出。请求二审法院查明事实，依法改判。被上诉人阎小力辩称，《致家长的一封信》无任何法律效力，被上诉人未见过该封信，更谈不上尽了提示和说明义务；原审判决支付的金额未超出被上诉人实际花费的金额。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审审理查明的案件事实同一审。本院认为，被上诉人阎小力作为被保险人于2012年9月15日通过其就读的栖霞市第一中学在上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司投保国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），当事人双方并无异议，本院予以确认。本案焦点系作为保险合同条款一部分的《致家长的一封信》所载明的责任免除情形是否生效。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款、第二款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本院认为，上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司作为保险人向投保人履行提示及说明免责条款义务系保险合同责任免除条款生效的必备要件。经查，附加合同保险期内被保险人在本附加合同生效之日起九十日内所患××作为上诉人责任免除的情形及内容，并非责任免除条款的一部分，该责任免除情形并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未有证据证明上诉人已就有关免除保险人责任情形、条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，上诉人应承担举证不能的后果，当事人双方所争议的免责情形与条款，依法认定不生效，对双方当事人不具有约束力，上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司应当依约承担赔偿责任。上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司上诉所称，《致家长的一封信》系上诉人向每一位学生家长发出的学生保险产品说明书，该致家长一封信回执已载明责任免除条款的内容，上诉人已履行了提示和说明义务，原审判决歪曲了适用保险法若干问题的解释（二）第十一条的规定，理由不当，证据不足，本院不予支持。另，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险，人身保险合同依法成立之时，对被上诉人依法具有保险利益，上诉人称原审判决支付的保险金额已超出被保险人的实际花费的支出，理由不当，本院不予采信。原审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费977元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹红岩审判员 刘 腾审判员 付景波二〇一五年六月三十日书记员 田欣琦 来自