（2015）甘民初字第2711号
裁判日期: 2015-06-30
公开日期: 2015-11-06
案件名称
梁某与某人寿保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张掖市甘州区人民法院
所属地区
张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
梁某,某人寿保险股份有限公司某分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条，第十四条
全文
甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第2711号原告梁某，女，1967年7月10日出生。委托代理人王鹏，甘肃瑞雪律师事务所律师。被告某人寿保险股份有限公司某分公司。法定代表人王某某，系该公司总经理。委托代理人冯振国，系该公司理赔部工作人员。委托代理人汪永彤，系该公司监察部法律顾问。原告梁某与被告某人寿保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年4月16日立案受理。依法由审判员侯红梅适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁某的委托代理人王鹏，被告某人寿保险股份有限公司某分公司的委托代理人冯振国、汪永彤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁某诉称：2005年7月7日和2011年，原告在被告处分别投保了康宁终身保险和国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额均为1万元，如保险期间发生保险事故，保险人应分别按基本保额的300%和200%进行赔付。2014年12月，原告因“主动脉瓣关闭不全并狭窄症”入住某第一医院，并进行了主动脉瓣置换手术。后原告向被告申请给付保险金5万元，被告拒赔。现诉讼请求被告给付保险金5万元，并承担本案的诉讼费用。被告某人寿保险股份有限公司某分公司（以下简称人寿保险公司）辩称：1、原告向被告投保康宁终身保险和国寿康宁终身重大疾病保险属实；2、原告所患疾病是主动脉瓣关闭不全并狭窄症，所做的手术也是主动脉置换手术，依据相关的医学知识，主动脉包括胸主动脉和腹主动脉，主动脉瓣是左心室和主动脉相衔接处的瓣膜结构，主动脉置换术是为治疗主动脉瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全等瓣膜疾病而进行的一种人工瓣膜替代手术，因此，主动脉瓣属于心脏结构，不属于主动脉系统，保险合同约定的主动脉手术不包括心脏瓣膜手术。综上，原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，被告不承担保险责任。经审理查明：2005年7月7日，原告以自己为被保险人向被告投保了康宁终身保险，保险金额为1万元，保险期满日为终身，交费期满日为2025年7月6日，每年保险费为880元。保险条款第四条约定的保险责任为：被保险人在合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。合同第二十三条为释义，重大疾病第十项为主动脉手术，其注释为：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外。2011年1月25日，原告以其为被保险人再次向被告投保了国寿康宁终身重大疾病保险等，保险金额为1万元，保险期间为终身，交费期满日为2031年1月24日，保险费每年为1210元。国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第五条为保险责任，其内容为：被保险人在合同生效（或最后复效）之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），按基本保险金额的三倍给付重大疾病保险金，本合同终止。该条款第四条为重大疾病的范围，第十七项释义的主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。2014年12月1日，原告入住某市人民医院治疗10天，经诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全壁并狭窄等，并进行了冠脉造影术，出院证书建议其进行换瓣手术。12月22日，原告又入住某第一医院进行治疗，经诊断，原告疾病为主动脉瓣闭锁不全及心功能不全，入院后原告又进行了主动脉瓣置换手术。后原告向被告申请重大疾病保险金，被告拒赔，遂引起原告诉讼。上述事实，由原、被告陈述及原告提交的保险合同、某市人民医院住院病案、某第一医院住院病案、诊断证明、出院证书等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：原、被告之间所签订的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。本案所涉的两份保险合同是由保险单及所附条款、投保单等共同构成，属于被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，采用保险人提供格式条款订立保险合同的，保险人应对合同的内容进行说明，并对免责、限责条款履行提示义务及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案所涉的保险合同是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件的，“重大疾病”在两份保险合同的条款中均包括“主动脉手术”，条款释义对“主动脉手术”的解释分别为“主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外”和“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。原告因主动脉瓣闭锁不全进行的手术为“主动脉瓣置换术”，原告认为其所患的疾病符合保险合同约定的“主动脉手术”，而被告认为原告所进行的“主动脉瓣置换术”并非合同约定的主动脉手术，而是属于心脏系统方面的疾病。纵观本案，双方争议的焦点集中在对保险条款中重大疾病的理解和认识上。本案双方采用被告提供的格式条款签订了保险合同，被告作为提供格式合同的一方应在意思表示过程中严格把握和运用语言载体，尽量避免含糊不清的定义。本案中，保险条款虽然对重大疾病中的“主动脉手术”进行了释义，但解释的内容应该以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限，按照普通人理解，“主动脉瓣置换术”属于“主动脉手术”当属合理，对缺乏医学专业知识的普通人来说，难以理解医学上关于“主动脉手术”的专业知识，被告在签订合同时并未对此作出明确的解释，导致双方对格式条款的理解产生分歧，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，原告所患疾病进行的“主动脉瓣置换术”，应理解为属于保险合同约定的“主动脉手术”范畴。根据上述法律规定，对“主动脉手术”的理解应以一般人所能掌握的社会经验和知识水平为标准，为保护原告利益，应当作不利于被告的解释，因此，被告应按保险合同的约定承担给付重大疾病保险金的责任，并按约定终止合同重大疾病保险金的给付责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决如下：被告某人寿保险股份有限公司某分公司支付原告梁某重大疾病保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元（已减半收取），由被告某人寿保险股份有限公司某分公司负担。原告已交纳，被告直接给付原告，本院不再向原告退还受理费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审判员 侯红梅二〇一五年六月三十日书记员 丁文英 搜索“”