（2015）通法开民初字第263号
裁判日期: 2015-06-17
公开日期: 2016-01-29
案件名称
杨丽萍与中国太平洋人寿保险股份有限公司白城中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
通榆县人民法院
所属地区
通榆县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨丽萍,中国太平洋人寿保险股份有限公司白城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款
全文
吉林省通榆县人民法院民 事 判 决 书（2015）通法开民初字第263号原告：杨丽萍，女，汉族。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司白城中心支公司法定代表人：赵贵文，总经理。委托代理人：朱爱兰，北京洪范广住（长春）律师事务所律师。委托代理人：陈光，男，汉族。原告杨丽萍诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白城中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨丽萍、被告委托代理人朱爱兰、陈光到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2009年9月26日，原、被告签订了《个人人身保险合同》和《金泰人生（C款）终身保险（分红型）保险合同》。合同签订后，原告已经履行了每年足额缴纳保费的合同义务。2014年11月，原告患病经吉林大学第二医院诊断为“慢性肾病第5期。”等疾病。依照保险合同约定，原告向被告提出理赔并递交了相关材料。被告受理后，自行确定一个所谓“先天性畸形导致的重大疾病”为由拒绝理赔。被告未经原告同意，单方作出了退保决定。故原告诉至法院，要求被告履行保险合同约定，赔付原告保险金人民币10000元，诉讼费由被告承担。被告答辩：原、被告之间存在保险合同关系。原告所患疾病“多囊肾疾病”属于先天性疾病，根据保险合同条款中的第四条责任免除条款规定，保险公司免责，并且保险合同终止，已向保险人退还保单现金价值。因此，被告作出的拒绝理赔决定符合保险合同的约定，请求法院驳回原告诉讼请求。根据原告的诉求，被告答辩，本院归纳本案的争议焦点为：被告应否理赔？围绕争议焦点，原告举证如下：1、保险合同一份，证明原告于2009年9月26日在被告处投保，名称为《金泰人生（C款）终身保险（分红型）保险合同》附加重大疾病保险，每年缴纳保费487元，原告已缴纳五年保费，最高保险金额10000元。证明原、被告间的保险合同关系成立。经质证，被告没有异议。2、吉林大学第二医院住院病案，证明原告患有慢性肾脏病5期，多囊肾等疾病。经质证，被告对病历及原告所患疾病没有异议。3、通榆县第一医院诊断书及住院病历，证明原告患有多囊肾等疾病。经质证，被告对病历、诊断书及原告所患疾病没有异议。4、保险公司拒绝理赔决定通知书，证明被告已经单方拒绝理赔。经质证，被告对决定书没有异议。5、保险合同退保业务批单（暨领款通知书），证明被告退保后返还退保金139.79元。经质证，被告对退保单没有异议。围绕争议焦点，被告举证如下：1、保险合同一份，证明重大疾病保险合同条款2-4项，责任免除约定，原告所患疾病适用免责条款。经质证，原告对保险合同本身没有异议，原告所患疾病，不适用该免责条款。2、根据网络下载打印的关于多囊肾疾病的病理，证明多囊肾属于先天性畸形，因此证明原告所患疾病是先天性遗传性疾病。经质证，原告有异议，多囊性疾病有先天性有不是先天性的，因此被告提供的证据证明不了原告所患疾病是先天性遗传性疾病。经过庭审当事人举证、质证情况，本院评析认证如下：原告提供的证据1、2、3、4、5，被告没有异议；被告提供的证据1，原告对合同本身没有异议，本院对上述证据予以确认。被告提供的证据2，不是医疗文证、鉴定结论，没有事实和法律依据，本院不予采信。由上，本院确认如下本案事实：2009年9月26日，原告在被告处投保，名称为《金泰人生（C款）终身保险（分红型）保险合同》附加重大疾病保险，保险金额10000元，每年缴纳保费487元，已缴纳五年保费。原告于2014年11月24日经吉林大学第二医院以多囊肾入院治疗10天，出院主要诊断：慢性肾脏病5期。出院次要诊断：继发性贫血、多囊肾、电解质紊乱、高血压病2期、多囊肝、尿路感染。2015年2月9日，原告在吉林省通榆县第一医院入院治疗1天，主要诊断：慢性肾功能不全，其他诊断：尿毒症期，、多囊肾、肾性高血压。出院后，原告申请要求被告理赔，被告于2015年3月26日，以原告此次患病属于条款中约定的责任免除事由（先天性畸形导致的重大疾病）作出不予理赔决定，同时作出了保险合同退保业务清单（暨领款通知书），退回附加金泰人生重大疾病保险费139.79元。根据原告的诉求，被告的答辩，以及双方举证质证情况，结合确认的案件事实，针对案件的争议焦点，本院综合评判如下：原告所患疾病经吉林大学第二医院、通榆县第一医院诊断，均未作出系遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常等诊断，被告仅凭网络资料，在没有法医学鉴定结论的前提下，确定原告所患疾病为先天性畸形导致的重大疾病，缺乏事实和法律依据。被告免责之主张，本院不予支持。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”。据此，被告应理赔原告保险金额10000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白城中心支公司于本判决生效后，赔偿原告杨丽萍保险金人民币10000元。案件受理费50元由被告负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。期满不上诉，则本判决生效，双方当事人必须自觉履行。逾期不履行的，本院将依据对方当事人的申请强制执行，申请执行的期限为二年，逾期不申请，本院将视为放弃权利。审判长 刘明晶审判员 牟永贵审判员 李志成二〇一五年六月十七日书记员 崔 岚 来自