（2015）南中法民终字第717号
裁判日期: 2015-06-17
公开日期: 2015-07-27
案件名称
泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司与舒丽君、段美玉保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司,舒丽君,段美玉
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南中法民终字第717号上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司。法定代表人陈姿桦，总经理。委托代理人毛显，律师。委托代理人（特别授权）杨兵，公司理赔人员。被上诉人（原审原告）舒丽君。被上诉人（原审原告）段美玉。法定代理人舒丽君，系段美玉之母。二被上诉人共同委托代理人尹仲春，法律工作者。段远顺诉泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司（简称泰康人寿南充支公司）保险合同纠纷一案，南充市顺庆区人民法院作出（2014）顺庆民初字第4185号民事判决后，泰康人寿南充支公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长周朝阳担任审判长，与审判员何顺红、罗晓翠组成合议庭，于2015年4月27日公开开庭进行了审理。因段远顺病故，其法定继承人舒丽君、段美玉依法以被上诉人身份参加诉讼。上诉人泰康人寿南充支公司的委托代理人毛显、杨兵和被上诉人舒丽君、段美玉共同委托的代理人尹仲春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，段远顺2011年3月25日在泰康人寿南充支公司购买了泰康财富人生终身年金保险（分红型），该款保险基本责任保险费为10，000元，基本责任交费期间为10年，交费方式为每年交纳，基本责任保险金额为15，590元，保险期间为终身，身故保险金受益人为段美玉，红利领取人为段远顺。段远顺同时还购买了泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险，保险期间为至被保险人79周岁后的首个年生效对应日，交费期间为10年，每年保费400元。到段远顺生病前，段远顺共向泰康人寿南充支公司交纳了三年保费计31，200元。同时查明，1.泰康财富人生终身年金保险（分红型）条款载明：在约定的本合同的交费期间内，被保险人在本合同每一年的年生效对应日生存，我们按保险单上载明的本合同的基本责任保险费的2%向生存保险金受益人给付持续保险金。被保险人身故，我们向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金数额为：如果被保险人在年满18周岁至年满60周岁后的本合同的首个年生效对应日之间身故，身故保险金数额等于已交纳的本合同的累计基本责任保险费数额的110%。2.泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险条款载明：1.在本附加合同保险期间内，保险公司承担下列保险责任：被保险人经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病，我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同项下基本责任同时终止。重大疾病保险金数额等于被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下基本责任的身故保险金数额。2014年1月24日至2014年2月14日，段远顺因病在第四军医大西京医院住院治疗，被诊断为：肺动脉高压；低氧血症；慢性肺源性心脏病；心功能Ⅲ级；胃、十二指肠溃疡。2014年2月18日，段远顺因病前往平利县医院住院治疗，被诊断为：慢性肺源性心脏病；心功能Ⅲ级；胃、十二指肠溃疡。2014年4月14日，段远顺前往中国医学科学院阜外医院进行超声心动图检查，结论为：肺动脉高压（重度）；右心扩大；三尖瓣少量反流。段远顺于2014年6月5日向泰康人寿南充支公司提出理赔申请，泰康人寿南充支公司以其不符合保险合同中的保险责任约定为由拒赔。段远顺向南充市保险行业协会进行投诉未果，遂提起诉讼，请求判令：1.泰康人寿南充支公司按保险合同约定支付重大疾病保险金51，652元，并按中国人民银行同类两年期贷款利率增加2%计算延迟给付保险金利率；2.泰康人寿南充支公司因延迟给付保险金造成的各项损失2万元；3.本案诉讼费用由泰康人寿南充支公司承担。还查明，泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险条款第9条对重大疾病进行了定义，严重原发性肺动脉高压属于重大疾病。原审认为，段远顺为自己投保了泰康财富人生终身年金保险（分红型），并附加了财富人生提前给付重大疾病保险，泰康人寿南充支公司向其签发了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力。当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。依照保险合同的约定，段远顺作为被保险人，在发生重大疾病时，泰康人寿南充支公司应承担保险责任。关于段远顺所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范畴的问题。本案中，段远顺所患疾病被确诊为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）等疾病，泰康人寿南充支公司认为段远顺的症状不属于重大疾病，不应赔付保险金。原审认为，段远顺所患疾病属于重大疾病，泰康人寿应依法赔付保险金，理由如下：1.应按通常人对重大疾病的理解来判断涉案疾病是否属于重大疾病。”重大疾病”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语。对于不确定概念的理解，合同法第一百二十五条第一款规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么是重大疾病，就其字面来看，“重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定的，就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重；而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病或对患者健康及生活构成重大影响的疾病均属于通常人所理解的重大疾病。涉案的投保人及被保险人均为普通人，不具备专业的医学知识，其对重大疾病的理解只能限定在普通人理解限度内。本案中，段远顺因病先后前往第四军医大西京医院、平利县医院及中国医学科学院阜外医院等医疗机构进行检查治疗，所患疾病被诊断为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）等疾病，通常人都会认为该病不属于一般疾病，故应归为重大疾病范畴。2.保险合同中对重大疾病进行释义的条款违背了投保人的合理期待。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过“释义”的方式对涉案重大疾病内涵进行限定，规定被保险人如要得到赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之，投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。这对缺乏医学专业知识的投保人极易产生误导作用，致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。3.对重大疾病的理解应运用保险合同的不利解释原则。保险合同中的不利解释原则，基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。这是目前世界各国司法机关在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则。在涉案的重大疾病保险合同中，保险人不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，而且还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度、采用何种手术治疗。本案中，被告对段远顺所患疾病为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）无异议，但认为该病不符合重大疾病的条件。这就涉及到没有达到释义要求程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，根据常人理解，一种重大疾病不论是否进行影像学检查、是否按照释义要求进行手术治疗均不能改变重大疾病的性质。故对于投保人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对投保人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释要求的程度，保险人也不得拒赔。总之，本案中，保险条款释义中对”重大疾病”的解释，明显超出常人理解范围，违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得被保险人获得理赔权利变小，甚至失去理赔的权利，因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对原告不产生法律效力。综上，对段远顺请求泰康人寿南充支公司按保险合同约定给付重大疾病保险金的主张，依法予以支持。对段远顺要求泰康人寿南充支公司给付利息和赔偿损失的请求，因保险合同中没有约定，不予支持。泰康人寿南充支公司拒赔的理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、泰康人寿南充支公司于判决生效后十日内支付原告段远顺保险赔偿金34，320元；二、驳回段远顺的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行、金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费796元，由泰康人寿南充支公司承担。泰康人寿南充支公司上诉称：1.一审判决罔顾事实，上诉人已经履行明确告知义务，符合最大诚信原则。在双方签订保险合同时，上诉人向投保人提供了相关格式条款，并向投保人主动说明合同内容，并且投保人已经在保险合同、投保单、人身保险投保提示书中签字确认，说明上诉人在投保环节已经尽到了明确告知义务。上诉人在提供的格式条款中，对重大疾病的含义、范围、承包标准都运用了足以引起投保人注意的方式作出提示，并且投保人在投保单、人生投保提示书及产品说明书中进行了签字确认，说明上诉人尽到了解释说明义务，体现了本案保险合同最大诚信原则。保险合同具有约束力，但在一审判决结果中没有体现出保险条款的法律约束力。2.一审判决适用法律错误。本案一审认定段远顺所患疾病为慢性肺源性心脏病，心功能级、肺动脉高压（重度）等疾病，其严重程度并不符合合同条款中所约定“严重原发性肺动脉高压”的情形，一审判决无视保险合同对“严重原发性肺动脉高压”的定义及认定标准，反而衍伸对重大疾病的定义进行解释，继而认定段远顺的疾病属于重大疾病的范畴，通过运用保险不利解释原则，错误判决保险公司承担赔偿责任，违背了保险法司法解释（二）第十七条的规定。3.一审判决适用合理期待原则不当。本案中，可以直接通过合同条款的文字解释，参数保险所应当承担保险责任的范围，因此不应当随意适用保险合同和你期待原则。综上，请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担一、二审诉讼费。舒丽君、段美玉答辩称：1.在订立保险合同时，段远顺只填写了投保单、投保提示书、产品说明书和交了保险费，并没见到保险合同。上诉人承保并把所有资料装订成册是在两个星期以后。这就是段远顺当时购买《财富人生》保险的真实情况。上诉人所说向投保人主动说明合同内容，投保人已在合同签字，不是事实。当时连合同都没看到，又怎能在合同上签字呢2.《人身保险新型产品信息批露管理办法》（中国保监委2009年第3号令）第6条规定“保险人要明确说明保险新型产品的内容，并由投保人抄录下例语句：‘本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”、《关于人身保险新型产品信息披露管理办法有关条文解释的通知》（2009年中国保监委1161号文）第二条规定“要求抄录的语句，仅针对新型保险产品的非保证利益部分，即分红保险的红利部分，万能保险结算利率超过最低保证利率的部分”、第三条规定“抄录语句，不影响投保人、被保险人、受益人按照保险合同享有的确定利益”，上述规定的目的是防止保险人凭借自己的优势，滥用解释权，为保护投保人、被保险人、受益人依法享有的权利，本案上诉人不能例外，应当遵守。3、.上诉人称“段远顺所患疾病不符合保险合同9-21条中约定的情形……”，是恶意排除投保人可得利益的借口。从本案保险产品的广告宣传和合同的外观形式上看，32类重大疾病都在保险责任之内，而形式上在合同内的仅19类，“严重肺动脉高压”属于未作明显提示的19种疾病之中。但上诉人在实际操作中全部排出在保险责任之外，投保人的利益不能得到保障。4.段远顺与上诉人订立保险合同时约定生病就医的医疗机构为“新疆和田市第一人民医院（即和田地区人民医院）”，当初段远顺生病住进该医院，被确认为“严重肺动脉高压”时，上诉人以不符合合同约定，不予给付保险金。段远顺于2014年1月按上诉人提供的与上诉人的合作医院到西京医院住院治疗，被确诊为“肺动脉高压、心脏病”，上诉人仍以不符合合同约定，未达到美国纽约心脏病诊断标准，拒付保险金。段远顺于2014年4月到中国医学科学院北京卑外医院住院检查，仍被确诊为“重度肺动脉高压”。上诉人还是以不符合合同约定拒付保险金。段远顺当时寻思，难道非去美国纽约才行吗？说实在的，这往返几大医院所花费用就高达二十几万元，确诊结论都一样。这种扩大的损失是上诉人故意刁难造成的。依照《保险法》第23条规定，上诉人依法应“除支付保险金外，另行赔偿答辩人因此扩大的损失二十万元”。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审查明，案涉保险合同对“严重原发性肺动脉高压”定义为：不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆转性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且静息状态肺动脉平均压超过30mmHg。美国纽约心脏病学会（NYHA）1994心功能分级，主要是根据患者自觉的活动功能划分为四级：心功能分级：级，患者患有心脏病，一般活动不受限制；级，心脏病史，一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后缓解；级，心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；级，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。二审中，段远顺因病死亡。新疆和田地区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断书）载明的死亡原因中，包括低血容量休克、心源性休克、肺心病，心功能3级。段远顺因病于2014年1月24日-2月14日在第四军医大学西京医院住院治疗，出院记录记载：入院诊断1.肺动脉高压低氧血糖；2.慢性肺源性心脏病心功能级；3.胃、十二指肠溃疡。出院诊断出同入院诊断外，另有肝功能不全。该次住院2014年1月24日超声诊断报告单记载右房、右室大，肺动脉内径增宽；肺动脉高压（收缩压约为72㎜Hg）；2014年2月8日超声诊断报告单记载右房、右室大，肺动脉内径增宽；肺动脉高压（收缩压约为87㎜Hg）。2014年4月14日，中国医学科学院阜外心血管病医院对段远顺的超声心动图报告记载，多普勒检查：三尖瓣口探及少量返流，估测肺动脉收缩压为99㎜Hg；超声影像：肺动脉高压（重度）、右心扩大、三尖瓣少量返流。二审查明的其他事实与一审认定一致。本院认为，二审中段远顺病故，其继承人妻舒丽君、女段美玉参加诉讼，符合法律规定。段远顺生前在为自己投保泰康财富人生终身年金保险（分红型）的同时，附加了财富人生提前给付重大疾病保险。本案系段远顺生前生病住院治疗后要求泰康人寿南充支公司给付重大疾病保险金产生的纠纷，段远顺生前住院治疗的疾病是否属于保险合同约定应当予以赔偿的重大疾病是本案的争议焦点。经查，段远顺所患疾病与保险合同所列属于赔偿范围的重大疾病中的“严重原发性肺动脉高压”最相对应。保险合同对“严重原发性肺动脉高压”定义为“不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆转性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且静息状态肺动脉平均压超过30mmHg”。从段远顺生前在第四军医大学西京医院被诊断为：1.肺动脉高压低氧血糖；2.慢性肺源性心脏病心功能级；在西京医院2014年1月24日超声诊断报告单记载肺动脉高压（收缩压约为72㎜Hg），2014年2月8日超声诊断报告单记载肺动脉高压（收缩压约为87㎜Hg）；在中国医学科学院阜外心血管病医院2014年4月14日超声心动图报告记载肺动脉收缩压为99㎜Hg，肺动脉高压（重度）等检验结果来看，按照字面理解，检测报告称段远顺为肺动脉高压（重度）中的“重度”，与保险合同约定的严重原发性肺动脉高压中的“严重”意思相同，均指病情严重；且段远顺生前2014年1月24日、2月8日和4月14日三次检查报告显示，肺动脉压力持续性增高；尽管保险合同定义的“严重原发性肺动脉高压”中心功能状态分级为级，但同时在该定义中也有“已经造成永久不可逆转性的体力活动能力受限”的描述，这与心功能状态级“体力活动明显受限”情形一致。因此，按照一般人的通常理解，段远顺生前所患疾病与保险合同约定的“严重原发性肺动脉高压”定义基本相符。同时，从严格意义上讲，应当通过专业的医学分析认定段远顺所患疾病与保险合同约定的“严重原发性肺动脉高压”是否一致，但泰康人寿南充支公司未按本院要求提交书面鉴定申请，表明其放弃鉴定申请。由于无医学专业认定段远顺所患疾病是否符合保险合同约定赔偿范围的疾病，泰康人寿南充支公司向段远顺生前作出的拒绝理赔决定理由不充分。综上，泰康人寿南充支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费625元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 周朝阳审判员 何顺红审判员 罗晓翠二〇一五年六月十七日书记员 张梓欣 来源：百度搜索“”