（2015）蓟民初字第6013号
裁判日期: 2015-06-17
公开日期: 2016-01-28
案件名称
李国臣与新华人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
蓟县人民法院
所属地区
蓟县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李国臣,新华人寿保险股份有限公司天津分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条，第十七条第一款
全文
天津市蓟县人民法院民 事 判 决 书（2015）蓟民初字第6013号原告李国臣。委托代理人刘洪涛。被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区永安道221号罗马商务中心20层。负责人朱涛，总经理。委托代理人王霞、蒋勇，公司职员。原告李国臣与被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年4月29日立案受理后，依法由代理审判员李冬梅适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托代理人刘洪涛，被告保险公司委托代理人王霞、蒋勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年9月2日和9月29日，原告在被告保险公司处投保了华平团体意外伤害保险两份。2014年5月1日3时许左右，原告李国臣乘坐津A×××××津B×××××挂号半挂车沿G6高速公路由西向东在客货车道内行驶至400KM＋351M处时发生交通事故，致李国臣受伤，事故发生在保险期间。事故发生后，原告前往卓资县人民医院、北京积水潭医院住院治疗并花费医疗费49541元。原告伤情经天津市河西医院法医司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定原告伤情符合10级伤残。原告就保险理赔问题与被告保险公司沟通未果，故提起诉讼。被告保险公司辩称，对保险关系无异议，原告在其投保两份团体人身意外险共涉及三项保险条款（华平团体意外伤害保险＋华丰意外伤害医疗保险＋华裕意外住院津贴团体医疗保险），其中华平项下的意外伤残保险责任，因原告没有提供保险合同约定的鉴定机构（天衡司法鉴定所）出具的鉴定意见故不同意按原告单方委托的定残等级赔付；华丰项下的医疗费用保险责任，因原告未依据保险合同约定提交医疗费用原始单据及治疗清单，不具备理赔申请条件，且即使原告提交了上述材料，依据保险合同约定我司有权在规定时限内核算，最终仅就同时在保险范围及社会医疗保险范围内的意外伤害医疗费用承担保险责任；华裕项下的住院津贴保险责任，如原告能提供相应资料则同意理赔。经审理查明，2013年9月2日和2013年9月29日，天津磊厦建材销售有限公司为包括原告在内的公司员工在被告处投保了两份团体人身意外险（保险合同分别为886516067411和886544511208），共涉及三项保险条款，分别为华平团体意外伤害保险、华丰意外伤害医疗保险、华裕意外住院津贴团体医疗保险。7411号保险合同中华平团体意外伤害保险保额总和3400000元被保险人数10人，附加华丰意外伤害医疗保险保额总和540000元被保险人数10人，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险保额总和210000元被保险人数10人，保险期间自2013年8月17日0时起至2014年8月16日24时止，该份保险所涉原告保险计划为B，而B计划中华平保险金额为300000元，华裕21000元，华丰50000元（免赔100元，赔付比例100%）。1208号保险合同中华平团体意外伤害保险保额总和5000000元被保险人数15人，附加华丰意外伤害医疗保险保额总和750000元被保险人数15人，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险保额总和315000元被保险人数15人，保险期间自2013年9月10日0时起至2014年9月9日24时止，该份保险所涉原告保险计划为B，而B计划中华平保险金额为400000元，华裕21000元（100元／天），华丰50000元（免赔100元，赔付比例100%）。2014年5月1日3时05分许，朱永俊驾驶津A×××××津B×××××挂号半挂货车沿G6高速公路由西向东在客货车道内行驶至400KM＋351M（南幅卧佛山隧道内）附近时与前方同车道内行驶的徐进义驾驶的蒙A×××××蒙A×××××挂号半挂车发生追尾碰撞，造成朱永俊死亡、朱车上乘车人李国臣受伤，双方车辆及路产受损的交通事故，经内蒙古自治区公安厅交通警察总队高速公路支队集宁大队出具事故认定书认定朱永俊负事故主要责任，徐进义负事故次要责任，李国臣无责任。事故发生后原告李国臣被送往卓资县人民医院住院治疗1天后转入北京积水潭医院住院治疗10天，诊断为髋关节脱位（左），股骨头骨折（左），髋臼骨折（左），开支医疗费44221.76元（已扣除陪护费、车费收据等非正规医疗费票据），原告伤情经天津津瑞律师事务所委托，由天津市河西医院法医司法鉴定所出具鉴定意见，鉴定李国臣左下肢损伤符合10级伤残。上述事实有双方当事人陈述、道路交通事故认定书、医药费票据及清单、保险单据、鉴定意见书等证据证实。本院认为，天津磊厦建材销售有限公司作为投保人与被告保险公司签订的团体人身意外保险合同合法有效，双方均应按约履行。关于原告伤残等级及其赔付的标准问题，被告提出原告单方委托所作的伤残鉴定发布单位并非保险合同约定的鉴定机构，且其采用的鉴定标准并非保险合同约定的标准，故对鉴定意见不认可，而关于人身保险合同的残疾程度与给付比例标准，中国保险监督管理委员会已于2013年6月4日发布保监发（2013）46号通知，将中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》废止，2014年1月17日中国保险监督管理委员会发布保监发（2014）6号通知发布了《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）并要求各保险公司遵照执行。本案中，投保人天津磊厦建材销售有限公司与被告保险公司之间的保险合同成立于2013年9月2日和2013年9月29日，当时保监会已发文将旧的人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止，被告保险公司未对此予以说明，原告发生交通事故受伤时（2014年5月1日）新的《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）也已施行，故原告伤残程度应按新标准评定，因保险条款中并未明确约定具体的伤残鉴定机构，被告虽对原告提交的伤残鉴定不予认可但未要求重新鉴定，故对该鉴定意见予以认可。关于被告提出扣除非医保用药的主张，因原告开支的医疗费系医疗机构根据伤者具体伤情酌定产生而非患者本人能够左右，故对保险公司该主张不予支持。另保险公司虽主张0187157180号积水潭医院医疗费票据已超过保险期间不属保险范围，根据华丰意外伤害医疗保险条款第2.3项约定，被保险人保险期间届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日，故0187157180号医药费（发生日期2014年10月16日）尚在此期间内，保险公司应予理赔。故原告持据主张被告保险公司支付理赔款，理据充分，应予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司在华平、华丰、华裕团体人身意外保险范围内给付原告李国臣意外伤害保险理赔款70000元（7411保险合同300000元×10%＋1208保险合同400000元×10%），意外医疗保险理赔款44121.76（44221.76元-免赔100元），意外住院津贴保险理赔款2200元（10元／天×11天×20份），合计116321.76元，于判决生效后10日内付清；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1397元，由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员 李冬梅二〇一五年六月十七日书 记 员 张 茹附：本判决适用法律条款：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。开户银行：中国农业银行天津文昌街支行开户名称：蓟县人民法院案件保管费账号：02100001040018969联系电话：022-8285****承办人：李冬梅汇款时请务必在备注中注明承办人及案号 来自