（2015）烟商二终字第28号
裁判日期: 2015-06-17
公开日期: 2015-09-14
案件名称
王永富与永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司,王永富
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)烟商二终字第28号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区机场路*****号。负责人：庄永波，总经理。委托代理人：张晨光，永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：王永富，农民。委托代理人：曲建伟，山东广耀律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称永安保险烟台公司）因与被上诉人王永富团体意外伤害保险合同纠纷一案，不服招远市人民法院（2014）招商初字第657号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人王永富原审诉称，王永富系招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司的工人，该公司在永安保险烟台公司处为王永富等工人投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险。王永富在工作时眼部受伤，经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成四级伤残。王永富向永安保险烟台公司提出理赔申请，永安保险烟台公司拒赔。请求判令永安保险烟台公司支付王永富保险理赔款9万元。上诉人永安保险烟台公司原审辩称，王永富在没有爆破证的前提下，以采石工种向永安保险烟台公司投保，但其从事的工作为爆破工作，王永富本人已经承认，故王永富致伤的原因不属于保险范围之内。根据永安保险烟台公司与投保人签订的保险合同，爆破人员不在赔偿范围内，对相关保险合同约定及条款内容已向投保人作出书面的告知，投保人在认可的情况下对告知声明书及相关合同加盖了公章。请求驳回王永富的诉讼请求。原审法院经审理查明，2012年3月7日，招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司作为投保人在永安保险烟台公司处为其72名工人投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险，王永（身份证号码××）在这72名工人之列，保险期间自2012年3月8日零时起至2013年1月7日二十四时止。团体人身意外伤害保险的每人保险金额为20万元、附加意外伤害医疗保险每人保险金额为3万元，招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司共交保险费112320元。2012年8月21日，根据招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司的申请，永安保险烟台公司对保险单作了批改，批改文件载明：自2012年8月22日起本保单由王永变更为王永富，身份证号码：××，除本约定外，本保单所载其他条件不变。保险单特别约定载明：2.单个被保险人因遭受意外伤害事故所支出的医疗费用在本公司所认可的医院进行治疗，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除100元免赔额后，按100%的比例，在累计赔偿保险金额为3万元范围内，给付医疗保险金。3.爆破人员不予承保，否则出险时不予赔付。投保人声明及授权书载明：保险人已经对本保险合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明，我们确认已经认真阅读并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项；本投保单填写和本告知声明书的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分。该栏目投保单位盖章处加盖了招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司的公章。《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。《给付表一》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第四级给付比例为30%，第七级给付比例为10%。附加意外伤害医疗费用保险条款第四条第一款约定：在保险期间内，被保险人因遭受主合同责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院进行治疗，保险人对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除约定的免赔额后，按照约定比例在意外伤害保险医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。2012年10月27日晚上10时许，王永富在招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司工作中，因炸药爆炸致眼部受伤，王永富先后在招远市人民医院、烟台毓璜顶医院、青岛眼科医院治疗，诊断为：双眼爆炸伤、右眼视网膜脱离、右眼脉络膜脱离、双眼角结膜异物等，共花医药费70683元。2014年3月17日，烟台市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论书，载明：根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006)，经烟台市劳动能力鉴定委员会组织鉴定，评审组确认：王永富劳动功能障碍程度为四级。原审审理中，永安保险烟台公司主张王永富属于爆破人员，是在自己爆破时受伤，并提交了一份永安保险烟台公司工作人员调查王永富的保险事故调查笔录，在该笔录中王永富称从事爆破工作，其和两位同事一起从事爆破工作，在准备工作尚未完成时，其中一位同事引爆了炸药，导致其受伤。王永富称其受伤时正在往炮眼里灌水，只是爆破工作的辅助工作，并非真正意义上的爆破工作，其不属于爆破人员，其没有爆破作业人员许可证。永安保险烟台公司认可王永富没有爆破作业人员许可证。永安保险烟台公司称在2012年8月22日被保险人由王永变更为王永富时，曾询问过投保人王永富是否是爆破人员，投保人称王永富不是爆破人员而是采石工。王永富则称永安保险烟台公司没有询问。永安保险烟台公司未提供其向投保人询问过王永富是否是爆破人员的证据。关于王永富的伤残等级，永安保险烟台公司认为应依据保险条款所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的等级进行鉴定。原审法院认为，投保人招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司与永安保险烟台公司签订的团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司已按约定交纳了保险费，永安保险烟台公司应按照约定承担保险责任。王永富作为被保险人，其受到意外伤害后，永安保险烟台公司应按合同约定付给王永富意外伤害保险金和医疗保险金。本案双方争执的焦点是王永富是否属于合同约定的爆破人员。投保人招远市张星镇大岚石材矿业有限责任公司与永安保险烟台公司之间的保险合同对爆破人员的范围没有明确的界定，根据国务院《民用爆炸物品管理条例》第三十三条的规定：“爆破作业单位应当对本单位的爆破作业人员、安全管理人员、仓库管理人员进行专业技术培训。爆破作业人员应当经设区的市级人民政府公安机关考核合格，取得《爆破作业人员许可证》后，方可从事爆破作业。”王永富没有取得《爆破作业人员许可证》，不属于爆破人员。且永安保险烟台公司无证据证明其在投保人将被保险人王永变更为王永富时，询问过王永富是否属于爆破人员，其在未询问王永富是否属于爆破人员的情况下而接受了投保人给王永富的投保，在王永富因爆炸受伤后，却以王永富系爆破人员为由拒绝理赔，违背诚实信用原则。故王永富虽然是在从事爆破前的准备工作时受伤，但不能免除永安保险烟台公司给付保险金的责任。根据《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款的内容，被保险人在工作中造成的伤残只有部分属于理赔范围，而《人身保险××程度与保险金给付比例表》缩小了人身××的范围，降低了保险人的赔付数额，部分免除了保险人的责任，故均应认定为免除保险人责任的条款。对该条款永安保险烟台公司负有提示和明确说明的义务，但永安保险烟台公司对此条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有尽到提示和明确说明义务，故《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及该比例表对王永富均不产生效力。故永安保险烟台公司主张应依据保险条款所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的等级鉴定王永富的伤情，依法不予支持。王永富受伤后共花医药费70683元，超出医疗保险金额3万元，王永富要求永安保险烟台公司给付医疗保险金3万元，依法应予支持。根据烟台市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，王永富的伤情构成四级伤残，王永富自愿要求按《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》的给付比例计算××保险金，依法应予准许，根据该比例表四级伤残的保险金为6万元（20万元×30%）。综上，永安保险烟台公司共应付给王永富保险金9万元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：永安保险烟台公司付给王永富保险金9万元，于判决生效后5日内履行。案件受理费2050元，减半收取1025元，由永安保险烟台公司负担。永安保险烟台公司不服原审判决，向本院提出上诉称，双方签订保险合同时保险人已向投保人书面说明爆破人员不予承保，否则出险时不予理赔。投保人称被保险人为采石工并非爆破人员。投保人已在投保单及告知声明书中加盖公章。出险后，王永富本人承认出险时从事的是爆破工作，且王永富系按照《职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为四级伤残。因此根据保险合同约定，王永富的伤情不应在理赔范围内。保险人对保险合同附人身保险××程度与保险金给付给比例表，履行了提示和明确说明义务，比例表应为计算和支付××保险金的依据。请求对原审判决依法改判。王永富答辩称，永安保险烟台公司未对其主张的免责条款尽提示和明确说明义务。王永富从事的不是爆破作业，也没有爆破作业许可证。请求驳回上诉人的上诉请求。本院二审经审理查明，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日公布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险××程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。本院二审经审理查明的其他事实与原审查明的一致。本院认为，王永富与永安保险烟台公司签订的保险合同中所附“人身保险××程度与给付比例表”，在合同签订时是有效的，但该比例表对于××程度的限定，在《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》发布后，已不能适应现代保险的发展要求和消费者的现实需求，该比例表于2013年6月4日被中国保险监督管理委员会废止，但对于××程度的高低应按比例进行赔付符合保险法的公平原则。本案中，王永富是在其从事被雇佣劳动中遭受人身损害，其按职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行伤残程度评定，应予准许。按劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准评定王永富为四级伤残，且其同意按照意外伤害保险金30%比例6万元的标准予以赔付，应予准许。永安保险烟台公司在将被保险人王永变更为王永富时，其在未询问王永富是否属于爆破人员的情况下而接受了投保人给王永富的投保，在王永富因爆炸受伤后，却以王永富系爆破人员为由拒绝理赔，违背诚实信用原则。综上，原判认定事实清楚，处理正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费814元，由上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 张 敏二〇一五年六月十七日书记员 张丽丽 搜索“”