（2015）西民二终字第147号

裁判日期: 2015-06-01

公开日期: 2018-09-21

案件名称

中国人寿保险股份有限公司景洪支公司、王成军人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

云南省西双版纳傣族自治州中��人民法院

所属地区

云南省

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司景洪支公司,王成军

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院民事判决书（2015）西民二终字第147号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司景洪支公司。住所地云南省西双版纳傣族自治州景洪市勐海路。负责人管炜琪，经理。委托代理人何建文，云南景诚律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）王成军，男，1975年10月12日出生，汉族，住四川省广安市广安区。委托代理人晋荣权，云南宣和律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司景洪支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人王成军人身保险合同纠纷一案，不服景洪市人民法院（2014）景民二初字第392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月21日受理后，依法组成合议庭于2015年5月25日公开开庭审理了本案，上诉人人寿保险公司的委托代理人何建文、被上诉人王成军的委托代理人晋荣权到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院经审理确认的本案事实是：王成军系宜良县南羊建筑公司项目部工作人员。2012年4月28日，王成军代表宜良县南羊建筑公司国道214线景洪南环段二合同段项目部与人寿保险公司签订保险合同，向人寿保险公司投保建筑工程团体意外伤害险，按建筑工程合同总造价计收保费，投保人数为100人，每人保险额为20万元，总保险费为40160.77元，保险期间自2012年4月28日起至2013年12月30日止，王成军在投保单中的“投保人及被保险人声明”栏处予以签字确认。《中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定，在合同保险期间内，被保险人从事建筑施��及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，公司依约定给付保险金；第五条第二款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因同一意外造成一项以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。合同第八条约定，被保险人因意外伤害造成身体残疾的，应在治疗结束后，由二级以上医院、公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料，若本合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准，在合同附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对身体残疾程度应对应哪一级伤残等级作了详细约定（如双目永久失明的为第一级伤残、十手指缺失的为第二级等），且约定第一级伤残给付保险金比例为100%，第二级为75%，第三级为50%，第四级为30%，第五级为20%，第六级为15%，第七级为10%。合同签订当天，投保的团体向上诉人交纳了保险费用。2012年7月10日，王成军在施工场地因意外事故受伤。王成军在西双版纳州人民医院治疗结束后委托西双版纳明信司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，鉴定中心出具﹝2012﹞法临鉴字第1260号鉴定意见书，鉴定意见为：王成军左、右上肢肌力3级，伤残程度构成3级；左右下肢肌力4级，伤残程度构成4级；左侧第2-10肋多发性骨折，伤残程度构成九级。王成军向人寿保险公司申请理赔时发生纠��，遂诉讼至原审法院。原审法院认为，王成军与人寿保险公司之间存在合法有效的保险合同关系，人寿保险公司应按约承担保险责任。双方对保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的有效与否存有争议，原审法院认为，保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合比例表所列的残疾程度，但是因为比例表所列举的残疾情况有限，不可能完全列举人身伤害的所有情况，因此将被保险人所受伤残情形限制在比例表列举情形之内加重了被保险人的责任，排除了被保险人的主要权利，根据《中华人民共和国合同法》第四十条，提供格式条款一方免除责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效的规定，保险合同中比例表中所列举的伤残等级认��标准的约定无效，对王成军无约束力。该比例表仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表，但被保险人的伤残程度鉴定达到比例表所列的某一程度时，使用相对应的保险金给付比例。关于保险金给付比例是否可以累加的问题。保险合同第五条第二款约定，被保险人因同一意外造成一项以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。该条款是否能理解为不同残疾等级保险金可以累加，双方对此有不同理解。原审法院认为，该条款约定的内容有矛盾之处，保险合同系保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方��解释”的规定，王成军不同残疾部位所对应的保险金给付比例可以累加。综上所述，根据鉴定意见，王成军左、右上肢伤残程度构成3级，对应保险金给付比例为50%，保险赔偿金为10万元（20万元×50%）；左、右下肢伤残程度构成4级，对应保险金给付比例为30%，保险赔偿金为6万元（20万元×30%）；左侧2-10肋多发性骨折，伤残程度构成九级，无相应给付比例，三项累加后，人寿保险公司应给付王成军的保险赔偿金为16万元，原审法院对王成军超出此金额的诉请标的不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司景洪支公司于判决生效之日起十日内向王成军支付保险赔偿金16万元；二、驳回王成军的��他诉讼请求。案件受理费4300元，由王成军负担860元，中国人寿保险股份有限公司景洪支公司负担3440元。原审判决宣判后，原审被告人寿保险公司认为原审判决事实不清、证据不足，适用法律错误，请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人王成军的诉讼请求。主要理由是：一、原审法院判决事实不清、证据不足。被上诉人王成军作为南羊公司代表与上诉人签订了意外伤害保险合同，对于牵扯到人数众多的、金额较大的保险合同，王成军辩称不清楚其中作为合同主要内容的团体意外伤害保险条款，即人身保险残疾程度与保险金给付比例表，这样的陈述很牵强，显然是王成军故意忽略。人身保险残疾程度与保险金给付比例表已经明确列举了各级伤残的残疾程度，以便事故发生时予以对照，被上诉人的伤残等级在该表里可以找到相应对照，原审法院在被上诉人证��的内容与客观事实有矛盾的情况下，采信保险合同。明显是事实不清、证据不足。原审法院作为定案依据的伤残程度鉴定，是被上诉人单方面委托鉴定机构的鉴定，且是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定的标准进行鉴定，而且鉴定人员也承认，如果根据保险合同约定的伤残标准，则会得出不同的鉴定意见。因此，不能排除被上诉人为了获得更高的赔偿额度，故意避轻就重的嫌疑。二、原审法院适用法律错误。原审法院认为：保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合比例表所列的残疾程度，但是因为比例表所列的残疾情况有限，不可能完全列举人身伤害的所有情况，因此将被保险人所受伤残情形限制在比例表列举情形之内家中了被保险人的责任排除了被保险人的��要权利，此认定显然是错误的。被上诉人在与上诉人签订的《国寿建筑工程团体意外伤害保险条款》中，已经明确约定了出线伤残情况时，以此合同中的约定标准为准，而合同中的内容是包括《身保险残疾程度与保险金给付比例表》并且是作为重要组成部分的。被上诉人的伤残情况在其中可以找到相应对照。在双方已经明确约定的情况下，不存在适用法律规定的格式条款发生歧义时，适用不利于格式条款合同提供方的解释的条件。被上诉人王成军答辩称，原审一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本案涉及的保险合同是上诉人销售人员向被上诉人进行营销，其承诺发生死亡、意外伤害最高赔偿20万元。在签订合同之前被上诉人并不知道人身伤残等级和给付比例条款及保险条款，上诉人提供的格式条款中排除了被上诉人的主要权利或者缩小了被上诉人的��利。二审审理过程中，上诉人人寿保险公司、被上诉人王成军对原审认定的事实均无异议；对双方当事人无异议的事实，本院予以确认。被上诉人王成军主张原审遗漏认定被上诉人王成军代表公司投保时，人寿保险公司销售人员没有交付被上诉人保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也没有释明的事实，上诉人对此不予认可，被上诉人也未举证证实这一事实，本院不予认定。二审审理过程中，被上诉人王成军提交以下证据：《残疾人证》1本，欲证明王成军因此次事故经残疾人联合会认定构成二级伤残的事实；上诉人人寿保险公司对证据的真实性、关联性不予认可。本院认为被上诉人提交的残疾人证上有填发机关广安市广安区残疾人联合会的签章，王成军残疾的事实能与本案其他证据相互印证，本院予以采信，该证据能够证实四川省广安市广安区残疾人联合会于2015年3月16日向王成军颁发《残疾人证》的事实，但是《残疾人证》上载明的残疾等级与本案原审认定的事实不一致，本院不予采纳。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：被上诉人王成军伤残等级的认定是否必须以保险合同中附表约定的标准进行鉴定；上诉人人寿保险公司是否应支付被上诉人王成军保险赔偿款16万元。本院认为，宜良县南羊建筑公司国道214线景洪南环段二合同段项目部向被上诉人人寿保险公司投保国寿建筑工程团体意外伤害保险，双方成立合法有效的保险合同关系。被上诉人王成军系宜良县南羊建筑公司项目部工作人员，其在国道214线景洪过境公路南环段第一期工程第二合同段K12+213桥引导、梳理交通时，因道路交通事故受伤致残，上诉人人寿保险公司应按合同约定支付保险赔偿金。保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合比例表所列的残疾程度，但是该表中列举的残疾情况远少于中华人民共和国公共安全行业标准《道路交通事故受伤人员评定》（GB19667-2002）中的内容，因此该附表将被保险人所受伤残情形限制在比例表列举情形之内加重了被保险人的责任，排除了被保险人的主要权利，原审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十条的内容认定该比例表中所列举的伤残等级认定标准的约定无效并无不当。被上诉人提交的鉴定意见书虽然是其单方委托鉴定，但是上诉人未能提供证据足以反驳该意见书，鉴定人员也出庭接受了质询，原审法院对该鉴定意见书予以采信并无不当。综上所述，原审法院依据鉴定意见书鉴定的伤残等级按照《国寿建筑工��团体意外伤害保险条款》第五条第二款约定，计算出寿保险公司应给付王成军的保险赔偿金16万元并无不当。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人中国人寿保险股份有限公司景洪支公司的上诉请求及理由不成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司景洪支公司负担。本判决为终审判决。本判决送达双方当事人后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决确定的履行期限届满之日起法律规定的二年内向原审法院申请强制执行。审判长　陈　瑜审判员　马　云代理审判��玉的勒二〇一五年六月一日书记员　郑黎媛关注微信公众号“”