（2015）浙杭民终字第751号
裁判日期: 2015-06-01
公开日期: 2015-08-27
案件名称
丁亚琴与长生人寿保险有限公司浙江分公司健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省杭州市中级人民法院
所属地区
浙江省杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
长生人寿保险有限公司浙江分公司,丁某
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙杭民终字第751号上诉人（原审被告）：长生人寿保险有限公司浙江分公司。负责人：徐良，委托代理人（特别授权）：张虹、吴以育。被上诉人（原审原告）：丁某。委托代理人（特别授权）：王国富。上诉人长生人寿保险有限公司浙江分公司（以下简称长生人寿保险公司）因与丁某健康保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2014）杭下民初字第2213号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。原审法院认定：2012年9月10日，丁某作为投保人和被保险人，分别填写了《人身保险投保单》、《人身保险投保单（告知部分）》、《银行自动转账确认书》，向长生人寿保险公司发出投保申请，投保主险为天宁两全保险（分红型），附加险为附加天宁提前给付定期重大疾病保险（保险金额均为80000元）。附加合同第二条约定：“若本附加合同有效，且被保险人于等待期后经我们指定或认可的医院确诊，并由我们确认初次患有本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，主合同与本附加合同同时终止。”附加合同第七章附表为重大疾病种类表，并约定发生该表所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。合同（包含附加合同）约定的保险期间为39年，天宁两全保险（分红型）每期保险费为3581元，附加天宁提前给付定期重大疾病保险则为1956元。2012年9月19日，丁某交纳了保险费5537元，嗣后，长生人寿保险公司出具保险合同号码为0200027886号保险单，确认保险合同于2012年9月20日零时生效，并于2051年9月20日零时期满。2013年10月21日，经邵逸夫医院骨髓穿刺组织病理学检查，诊断丁某所患疾病为慢性骨髓增殖性疾病。2014年6月17日，丁某在杭州市余杭区第一人民医院杭州师范大学医学院附属余杭医院住院，并于同日出院，经科主任、主任（副主任）医生张越峰诊断为“骨髓增殖性恶性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms）／原发性血小板增多症（ET）”。丁某分别于2014年6月26日、2014年7月31日向长生人寿保险公司提交理赔申请书，长生人寿保险公司认为丁某“此次系因骨髓增殖性肿瘤、特发性血小板增多症而住院治疗。依据现有资料，您目前尚无诊断恶性肿瘤的依据，您的病情未达到《附加天宁提前给付定期重大疾病保险》约定的给付条件”而不予支付保险金。故丁某诉请原审法院，请求判令长生人寿保险公司赔偿保险合同约定之重大疾病保险金80000元；退还保险事故发生后的保险费5537元。原审法院认为，丁某、丁某所达成的保险合同，经双方签字确认后，在丁某向长生人寿保险公司缴纳了相应保险费后合同即依约生效。本案双方争议焦点分别为：第一、丁某提交的证据能否证明丁某患有骨髓增殖性恶性肿瘤；第二、如果确实患有骨髓增殖性恶性肿瘤，是否属于保险合同约定的理赔范围。对第一个争议焦点，根据2014年6月17日杭州市余杭区第一人民医院杭州师范大学医学院附属余杭医院出具的诊疗证明书、出院记录，以及该院于2014年7月8日出具的诊疗证明书均明确显示丁某患有骨髓增殖性恶性肿瘤。对第二个争议焦点，根据长生附加天宁提前给付定期重大疾病保险条款第二条的约定，若丁某患有第七章所述的重大疾病，且经专科医生明确诊断，则长生人寿保险公司应按约给付重大疾病保险金。现长生人寿保险公司认为应把ICD-10作为衡量丁某疾病良恶的标准，只有疾病编码为C00-C76，C80-C97，C77-C79的疾病才是符合保险合同约定的恶性肿瘤范畴。而该章对恶性肿瘤表述为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润或者破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴”。对此，原审法院认为存在两种理解：一种为两者之间系并列关系，即恶性肿瘤可以指“恶性细胞不受控制……的疾病”，也可以指“经病理学……恶性肿瘤范畴”，前者从疾病表现形式的角度出发，后者是从疾病统计分类的角度出发，两项条件满足其一即可定性为恶性肿瘤；另一种为两者之间为递进关系，即恶性肿瘤不仅要有前句所述的表现形式，更要在后句所列范围之内，也即本案长生人寿保险公司的观点。因上述条款为长生人寿保险公司所提供的格式条款，应当作出不利于长生人寿保险公司一方的解释，故原审法院认为丁某所患的骨髓增殖性恶性肿瘤，应属于保险合同约定的恶性肿瘤，属长生人寿保险公司的理赔范围，长生人寿保险公司应按约支付重大疾病保险金80000元。另，长生人寿保险公司对丁某在保险事故发生后缴纳5537元保险费事实未提异议，故应认定丁某在保险事故发生后，仍缴纳了5537元的保险费。根据附加合同第二条的约定，合同终止，故长生人寿保险公司理应退还保险费5537元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、长生人寿保险有限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内支付丁某重大疾病保险金80000元；二、长生人寿保险限公司浙江分公司于判决生效之日起十日内返还丁某保险费5537元。案件受理费1938元（丁某已预缴），因本案适用简易程序而减半收取969元，由长生人寿保险有限公司浙江分公司负担（于判决生效之日起10日内履行完毕）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。宣判后，长生人寿保险公司不服，向本院提起上诉称（根据上诉状及调查记录整理，详细上诉理由的文字内容及上诉状均已记录在案和装订案卷）：一、证据认定有误。对被上诉人所患疾病是否为“恶性肿瘤”。双方均提供了证据，原审法院也均认定为真实。但最后却采纳被上诉人的证据认定为“恶性肿瘤”。二、重要事实认定不清。原审法院认定“2014年6月17日，原告在杭州余杭区第一人民医院住院，并于同日出院，经医生张越峰诊断为“骨髓增殖性恶性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms）／原发性血小板增多症（ET）”。该节情况与事实不符。除了张越峰医生判断被上诉人的疾病为恶性，其他的医生，无一人出具诊断证明被上诉人所患疾病为恶性。三、法律适用错误。原审法院认为《附加天宁提前给付定期重大疾病保险》中有关恶性肿瘤的定义存在两种理解，依据争议条款做有利于被保险人的解释而作出原审判决。上诉人认为上诉人使用的是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制订的版本，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，人民法院应予认可。所以，原审法院应予认可保险合同中恶性肿瘤的定义。被上诉人所患疾病不在C00-C76、C80-C97、C77-C79编码下，疾病本身也未有“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位”的表现，故不符保险合同约定的恶性肿瘤定义，未达赔付条件。四、原审法院在上诉人提起上诉后，又作出（2014）杭下民初字第2213-1号民事裁定书，裁定补正了被上诉人提供的证据，不妥。依据民事诉讼法，裁定可用于补正判决书中的笔误，原审法院补正的是一份证据，且补正发生于原审法院收阅上诉人的上诉状后，并且原审法院裁定确认的证据同样存在认定有误。1、出具该诊断证明的医生是张越峰，故不应认定该证据为真。2、被上诉人提供的2014年7月28日余杭区第一人民医院的病理检查报告、2014年11月在邵逸夫医院的门诊病历均说明，被上诉人所患的是特发性血小板增多症或慢性骨髓增殖性疾病，非骨髓增殖性恶性肿瘤。请求撤销原审判决第一、二项，驳回被上诉人的原审诉请。被上诉人丁某答辩称（未提交书面答辩状，根据调查记录整理，详细答辩理由已记录在案和装订案卷）：一、原审法院对关键证据认定不存在矛盾。不同的记录和签字都是根据岗位责任而做出的相应诊断，入院、检查、化验、诊断、出院，开具证明等一切真实完整，而且都有医生签字，并在诊断证明书上都有医生的签字和医院的专用章，完全符合客观逻辑。二、原审法院认定事实清楚。张越峰医生系余杭区第一人民医院的科主任医生，同时其也是根据艾迪康医学检验中心检测报告和余杭区第一人民医院的病理检查报告单而做出的诊断结论，事实清楚。三、根据长生附加天宁提前给付定期重大疾病保险条款第二条的约定，若被保险人患有第七章所述的重大疾病，且经专科医生明确诊断，则保险人应按约定给付重大疾病保险金，而且同样的保险条款在其他保险公司已经理赔完毕。希望维持原判。二审期间长生人寿保险公司未提交证据。丁某提交一份新华人寿保险合同的复印件，欲证明丁某同样的疾病新华人寿已经在2014年9月3日获得理赔。长生人寿保险公司对丁某的二审提交的证据质证认为：一、该保险合同及批单不属于二审中“新的证据”。二、系复印件，真实性无法核实。三、被上诉人在新华人寿获赔情况与本案无关，不能作为本案的参考依据，并且被上诉人在新华人寿获赔的情况本身就存在重大疑点。本院对长生人寿保险公司的质证意见予以采纳，对丁某提交的新证据不予认定。另查明：丁某在一审时除提供一审判决书所列的14份证据外，还提供了证据15即余杭区第一人民医院诊疗书1份，欲证明其病情确诊为恶性肿瘤的事实。本院认为该证据与一审判决书所列丁某所提供的证据8反映的内容一致，本院予以认定。另：关于原审法院在长生人寿保险公司提起上诉后，又作出（2014）杭下民初字第2213-1号民事裁定书，裁定补正了丁某提供的证据问题。本院认为，原审法院在判决书中漏写了丁某第15份证据的举证及原审法院对该份证据的认证情节，并在事后用裁定补正该情节实属不当，二审应予指正。该证据在一审庭审中已依法进行了举证、质证和认证，程序并无不当，亦不影响和改变原审法院认定的事实。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：长生人寿保险公司与丁某之间成立保险合同关系，对此双方均无异议。双方争议的是丁某所患疾病是否属于双方所签订的保险合同约定的理赔范围。根据丁某提交的证据能明确显示丁某患有“骨髓增殖性恶性肿瘤／原发性血小板增多症”。而长生人寿保险公司认为根据其提供的证据只显示丁某的所患疾病为“原发性血小板增多症”。对此本院认为双方提供的证据并不矛盾。根据上网搜索维基百科《骨髓增殖性疾病》中的相关解释：“骨髓增生性疾病或称骨髓增殖性肿瘤，是一类骨髓增生过多细胞而形成的疾病”，“尽管每一种恶性肿瘤都与其他癌症不同，骨髓增生性疾病仍然被视为恶性血液肿瘤之列”，“根据世界卫生组织造血和淋巴肿瘤的分类，骨髓增生性疾病依诊断特征分为以下几类”即：1.慢性粒细胞性白血病，2.原发性骨髓纤维化，3.红细胞增多症，4.原发性血小板增多症。故原审法院对双方的证据均予以认定，并由此认定丁某的疾病为“骨髓增殖性恶性肿瘤”并无不当。至于丁某的所患的“骨髓增殖性恶性肿瘤”是否属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴的问题，本院认为，根据长生人寿保险公司提供的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）一书中就有记载：“D46骨髓增生异常综合症”，“D46.7其他骨髓增生异常综合症”。对此本院认为，此书所列“D46骨髓增生异常综合症”与上述所指的“骨髓增生性疾病或称骨髓增殖性肿瘤”并不矛盾，应认为丁某所患的骨髓增殖性恶性肿瘤，应包含在“D46骨髓增生异常综合症”或“D46.7其他骨髓增生异常综合症”的范围之内。综上，长生人寿保险公司上诉理由不足，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受费1938元，由长生人寿保险有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 许 米审 判 员 李国标代理审判员 韩圣超二〇一五年六月一日书 记 员 徐亚萍 关注公众号“”