（2014）深中法商终字第955号
裁判日期: 2015-06-01
公开日期: 2015-07-28
案件名称
中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司与深圳市华亿通运输有限公司财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省深圳市中级人民法院
所属地区
广东省深圳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司,深圳市华亿通运输有限公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）深中法商终字第955号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：广东省东莞市南城区莞太路糖酒大厦***层及附楼。组织机构代码：98195180-6。负责人：李军凯，总经理。委托代理人：邓剑，广东卓建律师事务所律师。委托代理人：陈思圳，广东卓建律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：深圳市华亿通运输有限公司。住所地：广东省深圳市盐田区盐田路裕鹏阁****房。组织机构代码：73882435-6。法定代表人：刘建华，董事长。委托代理人：焦春闪，广东海利律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称平安财险东莞分公司）因与被上诉人深圳市华亿通运输有限公司（以下简称华亿通公司）财产保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2013）深福法民二初字第6436号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2010年12月25日，华亿通公司车辆粤B903**（牵引粤BG7**挂）在坪山新区与案外人曾某某驾驶的一辆无证无号牌的二轮摩托车相撞，造成摩托车上乘客张某某严重受伤的事故。深圳市公安局交通警察支队坪山大队作出了“认定该交通事故成因无法查清的道路交通事故证明”。另查，2010年4月12日，华亿通公司就涉案粤B903**号车辆向平安财险东莞分公司投保商业第三者责任保险（保险金额100万元）、交通事故精神损害赔偿险（保险金额3万元）。深圳市龙岗区人民法院于2011年4月10日作出（2011）深龙法民一初字第1022号民事判决书，查明：“张某某在坪山人民医院治疗期间，共计花费医疗费70868元，其中平安保险东莞分公司支付10000元，张某某支付60868元。2011年1月10日，张某某转至广东省第二人民医院继续住院治疗，截止2011年2月24日，花费106707.06元。另外，因治疗需要，张某某经医嘱在深圳市光明新区明德药店购买了人血白蛋白共计24瓶，共计16850元。……梁某某是华亿通公司所骋请的司机，发生交通事故时，是从事职务行为。另查，曾某某发生交通事故时未满18周岁，无固定收入，是限制民事行为能力人，曾某某是其法定监护人。……本院作出（2011）深龙法民一初字第1022号民事裁定书，裁定由平安保险东莞分公司预先支付100000元用于治疗，其中交强险限额之外的90000元由平安财险东莞分公司在商业保险范围内与华亿通公司、曾某某另行结算。”深圳市中级人民法院于2011年12月22日作出（2011）深中法民一终字第1693号民事判决书，对前述事故予以确认，并判决本案华亿通公司与曾某某分别支付张某某医疗费41712.53元。之后，华亿通公司履行了上述判决义务。深圳市龙岗区人民法院于2012年8月16日作出（2012）深龙法民一初字第47号民事判决书，查明：“2011年1月10日，张某某转至广东省第二人民医院继续住院治疗。2011年5月21日出院，在广东省第二人民医院住院期间共产生医疗费183257.9元。……张某某出院后，截至2011年11月21日，在坪山新区人民医院产生治疗费520元，在深圳市龙岗中心医院产生治疗费771元。”该院认为：“……以上医疗费用共计274966.9元。张某某还向法院提交了香港生辉东方购买血清白蛋白的收据3000元，因无发票佐证，对该费用，本院不予支持；在各商店购买的医疗用品、营养品、日用品、中药等发票，因无医嘱要求，且未证明该费用是张某某治疗所必需的合理费用，对该费用，本院不予支持。”该院判决：本案平安财险东莞分公司赔偿张某某22400元（该款包含精神损害抚慰金4万元），本案华亿通公司与曾某某分别赔偿441211.52元。2013年3月15日，深圳市中级人民法院作出（2012）深中法民终字第2672号民事判决书，对上述判决维持原判。庭审时，华亿通公司明确其主张的利息系判决确定履行期限届满后的利息，之前的利息不再主张；平安财险东莞分公司未明确其是否就保险条款中免除责任的条款履行了说明义务华亿通公司主张（2011）深中法民一终字第1693号民事判决判令华亿通公司应支付张某某的医疗费41712.53元、（2012）深中法民终字第2672号民事判决中尚有71185.52元，共计112898.05元平安财险东莞分公司尚未支付保险金，遂诉至法院，请求判令：1、平安财险东莞分公司在交强险、商业第三者责任保险范围内向华亿通公司支付保险金112898.05，并支付按中国人民银行同期贷款利率计算的利息10000元（暂计至2013年7月1日）；2、平安财险东莞分公司承担本案诉讼费用。原审法院审理认为：本案的争议焦点问题在于：一、本案医疗费是否存在应扣除“自付药物费用”的情形；二、平安财险东莞分公司已垫付的9万元商业险赔偿款是否影响华亿通公司的诉讼主张。关于是否存在自付药物费用应予扣减的问题。首先，从普通公民的医疗知识水平出发，华亿通公司及受害人在治疗过程中并没有能力确定何种药物符合国家基本医疗保险标准或属于必需、合理的用药范围，保险人向被保险人科以该审查、判断之责任，即不符合生活之常理，又存在引发进一步医疗矛盾的风险。其次，涉案生效判决在确定医疗费用时已剔除了没有医嘱以及没有证据证明系必需、合理的部分费用。最后，华亿通公司已依生效判决向受害人张某某履行了赔偿义务。因此，平安财险东莞分公司关于华亿通公司提供用药清单并扣减自付药物费用的抗辩主张，该院不予支持。关于平安财险东莞分公司已垫付的9万元是否影响涉案保险赔偿款项的问题。生效判决认定该9万元由华亿通公司、平安财险东莞分公司以及曾某某“另行结算”，无论经结算确定该9万元中有多少金额系平安财险东莞分公司代华亿通公司所垫付的，均不影响华亿通公司再就该结算金额向平安财险东莞分公司主张保险理赔（即使确定该9万元全系代华亿通公司垫付，亦未超出涉案商业险保单所确定的保险金额）。故平安财险东莞分公司以其已垫付9万元须另行结算为由提出抗辩，该院不予支持。综上，平安财险东莞分公司还需向华亿通公司支付保险赔偿款112898.05元（41712.53元＋71185.52元）。因华亿通公司不再主张本判决确定的履行期限届满前的利息，故该院对其利息主张不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、平安财险东莞分公司应于判决生效之日起十日内向华亿通公司支付保险赔偿款112898.05元；二、驳回华亿通公司的其他诉讼请求。本案案件受理费2758元（已由华亿通公司预交），由华亿通公司负担258元，平安财险东莞分公司负担2500元。上诉人平安财险东莞分公司不服原审判决，向本院提出上诉称：一审判决在认定事实和适用法律上存在错误，应当依法予以撤销并改判。具体的事实理由如下：一、一审法院认定“平安财险东莞分公司已垫付的款项不影响涉案保险赔偿款项”，明显违背本案事实与法律。一审法院认定，由于“生效判决认定该9万元由平安财险东莞分公司、华亿通公司以及曾霭华另行结算，无论经结算确定该9万元中有多少金额系平安财险东莞分公司代华亿通公司所垫付的，均不影响华亿通公司再就该结算金额向平安财险东莞分公司主张保险理赔”，对平安财险东莞分公司的抗辩理由不予支持。平安财险东莞分公司对伤者张某某进行垫付、赔付，是基于平安财险东莞分公司与华亿通公司之间的交强险以及第三者商业险合同。平安财险东莞分公司垫付的11万元里，法院已认定包括交强险医疗费用限额内2万元，第三者商业险限额内9万元。换言之，在垫付的11万元中，平安财险东莞分公司已在第三者商业险范围里预先赔付了华亿通公司9万元。平安财险东莞分公司对华亿通公司的赔偿款项里进行扣减，就是“另行结算”。一审判决认为“垫付不影响保险赔付款项”，属于认定事实错误。二、从法院认定的张某某可得总额来看，扣除交强险赔偿限额后，其余金额由事故双方同等责任分摊，即使平安财险东莞分公司全额赔偿华亿通公司本应赔付的损失，也无法达到一审判决加诸平安财险东莞分公司的责任，判决存在明显不公。以下为本案赔付费用：（2012）深中法民终字第2672号民事判决确定，张某某可得金额为1106423元，但该金额是在剔除了194425.06元医疗费的基础上确定的，即张某某实际可得金额总额为1300848.06元。扣除交强险赔付限额后，华亿通公司应支付金额528424.03元（（1300848.06-244000）÷2），平安财险东莞分公司已支付保险金704026元（10000＋100000＋224000＋370026），在未扣除非医保用药费用的前提下，平安财险东莞分公司应承担的金额为772424.03元（244000＋528424.03），现平安财险东莞分公司已赔付704026元，如果按一审判决，仍需向华亿通公司赔付112898.05元，则赔付金额达816924.05元，比未扣除非医保用药部分费用平安财险东莞分公司应承担的金额还要高。另外，根据第三者商业险的相关条款，赔付时应扣减非医保用药。可见，一审判决存在明显不公。三、根据交强险及第三者商业险的保险条款，医疗费中的自付药物并非平安财险东莞分公司应承担的保险责任范围，该事实平安财险东莞分公司在一审庭审中也已明确提出。平安财险东莞分公司与华亿通公司在保险合同中对非医保用药进行了明确约定，“保险事故发生后，保险人依保险合同约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，核定人身伤亡的赔偿金额。”保险公司不承担该部分费用，且该表述清晰、明确，不存在歧义。“华亿通公司依生效判决向受害人张某某履行了赔偿义务”与“平安财险东莞分公司向华亿通公司赔付”牵涉两个不同的法律关系，并非华亿通公司履行了多少赔偿义务，平安财险东莞分公司就需要向华亿通公司赔付多少保险金，平安财险东莞分公司对华亿通的赔付应根据双方的保险条款约定来确定。一审判决违反合同意思自治原则，无端加重了平安财险东莞分公司的保险义务，适用法律错误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。平安财险东莞分公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判驳回华亿通公司的全部诉讼请求；2、判令华亿通公司承担本案诉讼费用。被上诉人华亿通公司未提交书面答辩状，在本院二审调查时口头答辩称：请求二审法院驳回平安财险东莞分公司的上诉，维持原判。自付药物的费用问题，平安财险东莞分公司无权剔除相关的其自称的非医保用药。根据广东高院审理保险合同纠纷案件的相关规定，如果平安财险东莞分公司有证据证明其自付的药物与治疗无关，应提供证据证明。但本案中不存在平安财险东莞分公司所称的不应当使用药品问题，因此平安财险东莞分公司无权扣除其所称的自付药物相关的费用。实际上法院的生效判决已经剔除没有医嘱以及没有证据证明的部分费用，且相关的判决已经生效。平安财险东莞分公司的主张没有事实和法律依据。根据（2011）深中法民一终字第1693号民事判决及（2012）深中法民终字第2672号民事判决，平安财险东莞分公司至今未向华亿通公司理赔保险赔偿款112898.05元。根据保险合同的相关规定，被保险人有权根据保险合同在保险金额范围内要求平安财险东莞分公司承担相应的保险赔偿责任，于法不悖。另外对于平安财险东莞分公司所垫付的其所称之前赔付的9万元，根据（2011）深中法民一终字第1693号民事判决及（2012）深中法民终字第2672号民事判决确定的事实，应当由平安财险东莞分公司与曾某某另行结算，该款项未包含在华亿通公司要求的金额之内，与本案无关，平安财险东莞分公司可通过其他法律途径进行处理。本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为：本案二审期间双方的争议焦点，一是平安财险东莞分公司是否应承担受害人张某某医疗费中的自付药物费用的保险责任，二是平安财险东莞分公司是否还应向华亿通公司支付保险金。现分述如下：本院终审生效的（2011）深中法民一终字第1693号民事判决、（2012）深中法民终字第2672号民事判决在确定受害人张某某的医疗费用时已剔除了没有医嘱以及没有证据证明系必需、合理的部分费用。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。现平安财险东莞分公司并未举证证明还有哪些药物不属于治疗必需药品，故对平安财险东莞分公司关于应剔除非医保用药的主张，本院不予支持。关于平安财险东莞分公司是否还应向华亿通公司支付保险金的问题。故为确定在平安财险东莞分公司还需支付多少保险金，需首先确定华亿通公司究竟应承担多少赔偿责任。依据本院（2011）深中法民一终字第1693号案、（2012）深中法民终字第2672号案的民事判决书，可以确定受害人张某某应获得的赔偿金总额为1300848.10元（194425.06元＋1106423.04元）。扣除交强险应承担的244000元，则华亿通公司还应承担528424.05元（（1300848.10元-244000元）÷2）。华亿通公司购买了不计免赔率（商业第三者责任险）、不计免赔率（附加险），故华亿通公司应承担的528424.05元均应由平安财险东莞分公司负担。则平安财险东莞分公司应向华亿通公司支付的保险金为244000元＋528424.05元=772424.05元。平安财险东莞分公司已支付704026元（10000＋100000＋224000＋370026），则还应向华亿通公司支付保险金68398.05元。基于保险公司与交通肇事的被保险人之间存在车辆保险合同关系，保险公司往往会按照交警部门或人民法院的要求，或根据被保险人的申请而先行垫付部分保险金，但保险公司应承担的保险责任不因其先行垫付有部分保险金而与道路交通事故处理完毕后一次性支付全部保险金而有差别。平安财险东莞分公司先行垫付的款项均是基于其与华亿通公司之间存在财产保险合同关系而支付的。华亿通公司在本案中主ＸＸ安财险东莞分公司还应向其支付保险金，本案应就平安财险东莞分公司、华亿通公司之间的保险赔付问题进行结算，平安财险东莞分公司先行垫付的费用应在其应支付的保险金中予以抵扣。不应由华亿通公司支付的赔偿金，也不应由平安财险东莞分公司承担保险责任。华亿通公司主ＸＸ安财险东莞分公司先行垫付的费用未经其同意，其多支付的费用其应向曾霭华追偿，缺乏合同依据和法律依据，本院不予支持。原审法院认为“生效判决认定该9万元由平安财险东莞分公司、华亿通公司以及曾霭华另行结算，无论经结算确定该9万元中有多少金额系平安财险东莞分公司代华亿通公司所垫付的，均不影响华亿通公司再就该结算金额向平安财险东莞分公司主张保险理赔”，是错误的，本院予以纠正。如华亿通公司认为其承担的责任份额超出了法院判决确定的份额，其可向另一责任方曾霭华追偿。综上所述，平安财险东莞分公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。原审判决有所不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销深圳市福田区人民法院（2013）深福法民二初字第6436号民事判决第二项；二、变更深圳市福田区人民法院（2013）深福法民二初字第6436号民事判决第一项为：上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司应于本判决生效之日起十日内向被上诉人深圳市华亿通运输有限公司支付保险赔偿款68398.05元；二、驳回被上诉人深圳市华亿通运输有限公司的其他诉讼请求。如果平安财险东莞分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2758元（已由华亿通公司预交），由被上诉人华亿通公司负担1076元，上诉人平安财险东莞分公司负担1682元。二审案件受理费2557.96元（已由平安财险东莞分公司预交），由上诉人平安财险东莞分公司负担1560.36元，被上诉人华亿通公司负担997.60元。本判决为终审判决。审 判 长 袁 洪 涛代理审判员 王 伟代理审判员 曹 圆 媛二〇一五年六月一日书 记 员 李东静（兼）附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 微信公众号“”