（2015）滁民二终字第00164号
裁判日期: 2015-06-01
公开日期: 2015-07-30
案件名称
陶再忠与华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
安徽省滁州市中级人民法院
所属地区
安徽省滁州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陶再忠,华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）滁民二终字第00164号上诉人（原审原告）：陶再忠。被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司。负责人：刘国新，该公司总经理。委托代理人：孙杰，系该公司员工。委托代理人：宗帅，系该公司员工。上诉人华夏人寿保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称华夏人寿滁州支公司）因保险纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院于2014年4月17日作出的（2013）琅民二初字第00114号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明：2007年12月17日至同年12月25日期间，陶再忠因“原发性肝癌”在中国人民解放区南京军区南京总医院治疗。2008年10月24日，陶再忠填写了《华夏人寿保险股份有限公司营销员入司手册》，申请作为华夏人寿滁州支公司保险理财顾问。同日，陶再忠在华夏人寿滁州支公司投保了“华夏福富有余终身寿险（万能型）”及附加“华夏福富有余重大疾病保险”，保险期满日为终身，期交保险费6000元；“华夏福富有余终身寿险（万能型）”保险金额120000元，“华夏福富有余重大疾病保险”保险金额20000元。“华夏福富有余重大疾病保险”保险条款第一章第一条保险责任：在本附加合同有效期内，我公司按照以下约定承担保险责任：……，若被保险人于本附加合同生效（或最后一次复效）之日起九十日后初次患本附加合同所列的重大疾病，或于本附加合同生效（或最后一次复效）之日起因意外事故导致初次患本附加合同所列的重大疾病，经审核同意，我公司将按收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。同时主合同保险金额按照给付的重大疾病保险金相应减少，如果主合同保险金减少至零，则主合同同时终止，我公司将按收到重大疾病保险金给付申请书当时的主合同账户价值退还给您。第六章释义：初次患本附加合同所列的重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病：（1）被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征；（2）被保险人在本附加合同有效期内首次出现该重大疾病之症状体征并被确认患该重大疾病；（3）该重大疾病之症状体征符合本附加合同的定义；（4）该重大疾病已在本附加合同中列明。对于被保险人在本附加合同生效日前出现本附加合同所列的重大疾病之症状体征或者所患的重大疾病，我公司不承担给付保险金责任。“重大疾病”：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（35种），应当由专科医生诊断。第1至第24项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第25至35项为我公司增加的疾病种类并自行制定的疾病定义；1、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……。2012年12月3日至2012年12月9日，陶再忠再次因“原发性肝癌”入住中国人民解放区南京军区南京总医院，花去医疗费15872.77元。因向华夏人寿滁州支公司申请理赔未果，陶再忠提起本案诉讼。原审法院认为：本案的争议焦点为：1、华夏人寿滁州支公司以陶再忠故意隐瞒带病投保的事实，拒绝支付陶再忠重大疾病保险金20000元是否符合法律规定；2、陶再忠要求华夏人寿滁州支公司支付保险金20000元是否合法，陶再忠于2012年12月3日住院治疗是否属于保险责任事故。关于华夏人寿滁州支公司以陶再忠故意隐瞒带病投保的事实，拒绝支付陶再忠重大疾病保险金20000元是否符合法律规定的问题。陶再忠与华夏人寿滁州支公司签订的保险合同，系双方真实意思的表示，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的义务。本案中，华夏人寿滁州支公司未按法律规定行使合同解除权，就以陶再忠故意隐瞒带病投保的事实，拒绝支付陶再忠重大疾病保险金，违反法律规定。关于陶再忠要求华夏人寿滁州支公司支付保险金20000元是否合法，2012年12月3日患病住院是否属于保险事故的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。“华夏福富有余重大疾病保险”保险条款对初次患本附加合同所列的重大疾病做出了明确解释，而被保险人陶再忠于2007年12月17日即因“原发性肝癌”入院治疗，其于2012年12月3日再次因“原发性肝癌”入院治疗，不属于保险合同生效之日起九十日后初次患本附加合同所列的重大疾病，不在保险条款约定的保险责任范围内，不属于保险合同约定的保险事故，华夏人寿滁州支公司不应承担保险责任。故对陶再忠要求华夏人寿滁州支公司支付重大疾病保险金20000元的请求，不予支持。经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决：驳回原告陶再忠的诉讼请求。案件受理费300元，由原告陶再忠负担。陶再忠上诉称：华夏人寿滁州支公司以格式条款的形式对“初次患重大疾病”进行解释，并没有向投保人履行提示、明确说明义务；在承保涉案保险时，华夏人寿滁州支公司没有询问投保人、没有要求投保人体检，即同意承保，其拒绝理赔，违反了公平、诚实信用原则。请求撤销原判，依法改判。华夏人寿滁州支公司答辩称：陶再忠在申请投保涉案保险时，系公司保险营销员，其填写的投保单隐瞒了患病的事实，存在“带病投保”的欺诈行为；陶再忠于2012年12月住院治疗不属于保险合同约定的保险责任范围，对此，华夏人寿滁州支公司不应承担保险责任。请求驳回上诉，维持原判。二审过程中，双方当事人所举证据与一审相同，相对方的质证意见也同一审。对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为：本案二审的争议焦点是：华夏人寿滁州支公司对陶再忠于2012年12月住院治疗的医药费是否应当承担赔偿责任。根据本案查明的事实，陶再忠早在2007年即因“原发性肝癌”入住中国人民解放区南京军区南京总医院治疗。此时，双方之间的保险合同关系尚未成立。虽然陶再忠于2012年12月入住中国人民解放区南京军区南京总医院治疗处于保险期限内，但因陶再忠此次住院治疗的原因亦是“原发性肝癌”，不属于涉案“华夏福富有余重大疾病保险”保险条款约定的“初次患本附加合同所列的重大疾病”，不属于保险合同约定的保险责任范围。对此，华夏人寿滁州支公司不应承担给付保险责任。陶再忠上诉认为华夏人寿滁州支公司承保时没有履行提示、明确说明义务，涉案保险合同格式条款对其不发生法律效力。本院审查认为：其一、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示、明确说明义务仅针对保险合同中的免除责任条款，涉案“华夏福富有余重大疾病保险”保险条款关于“初次患本附加合同所列的重大疾病”的约定，属于对保险责任范围的约定，并不是责任免除条款；其二、本案审理过程中，陶再忠对涉案保险的投保单、业务人员报告书、保险合同回执等材料中的本人签名均无异议，据此表明，涉案保险系陶再忠以华夏人寿滁州支公司业务人员的身份为自己投保，其对相关保险的保险责任范围、条款内容应当明知。陶再忠的上述上诉理由不成立，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人陶再忠负担。本判决为终审判决。审 判 长 葛敬荣审 判 员 史克银代理审判员 王 铖二〇一五年六月一日书 记 员 王倩倩附本案适用的相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 关注公众号“”