（2015）驿民初字第820号

裁判日期: 2015-06-01

公开日期: 2015-12-24

案件名称

原告施发强诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

驻马店市驿城区人民法院

所属地区

驻马店市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

施发强,中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十六条第一款，第二十三条第一款

全文

河南省驻马店市驿城区人民法院民事判决书（2015）驿民初字第820号原告施发强，男，汉族，1968年10月12日出生。委托代理人刘国亮，驻马店市驿城区西园街道法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。委托代理人张晓伟，男，汉族，1966年10月10日出生，该公司员工。原告施发强诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称中国人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告施发强的委托代理人刘国亮，被告中国人寿保险公司的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施发强诉称，2013年11月12日，原告在被告处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，该保险保额100000元，投保单号1132411000754700。保险期间，2014年5月26日，原告因发作性胸痛到中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，经诊断患保险合同约定疾病。出院后，原告多次与被告协商理赔未果。为维护原告的合法权益，请求依法判令被告赔偿原告保险金100000元。被告中国人寿保险公司辨称，被保险人施发强在投保前已经患有高血压，曾在泌阳医院住院，该投保行为属于故意不如实告知，我公司不应理赔并不退还保险费，请求驳回原告的诉请。经审理查明，2013年11月7日，投保人施发强以自己为被保险人在中国人寿保险公司申请投保了一份国寿康宁终身重大疾病保险（2012版、电子投保单）。2013年11月12日，施发强缴纳了首期基本保险费4480元，保险合同生效日期2013年11月13日。投保单号1132411000754700，基本保险金额100000元，年交保费4480元，缴费期间20年，身故受益人为施发强的妻子蒋伟，受益份额100%。业务员程晓。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第四条基本保险金额栏载明：本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。第五条重大疾病栏载明：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤。二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心急梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。四、重大器官移植术或造血干细胞移植术。五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。…十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。…二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。…三十七、严重冠心病：指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支血管管径直径减少70%以上和其他两支血管管径直径减少60%以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉，不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。……第七条保险责任栏载明：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……第八条责任免除栏载明：因下列任何情形之一导致被保险人发生本合同所指重大疾病、特定疾病、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金的责任；1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意自伤、故意犯罪……另查明，施发强提供的中国医学科学院阜外心血管病医院病历及诊断证书载明，施发强因病于2014年5月26日因发作性胸痛五天，由该院门诊以“冠心病、劳力心绞痛、高血压”收入。经入院检查及诊疗，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、高血压病3级（极高危）、高脂血症、腔隙性脑梗死等。住院期间于2014年5月27日分别行冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术、冠状动脉支架置入术。治疗至2014年5月29日出院。还查明，施发强提供证人李慧卿的证言证明中国人寿保险公司业务员程晓推销国寿健康保险险种经过及其在广场让施发强签字购买保险的情形。施发强还提供程晓的录音证据证明投保单上签字是施发强本人所签，但对施发强的健康情况及保险合同免责条款没有过多询问及讲解。事故发生后，施发强向中国人寿保险公司申请理赔，中国人寿保险公司以被保险人施发强在投保前已经患有高血压、属于故意不如实告知为由，不应理赔并不退还保险费。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，投保人施发强于2013年11月7日以自己为被保险人与被告中国人寿保险公司签订了一份国寿康宁终身重大疾病保险（2012版、电子投保单）。据此，该保险合同于2013年11月7日成立，合同约定于2013年11月13日生效，保险期间20年。原、被告双方对上述事实均无异议，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。根据保险法规定，订立保险合同，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人的提示义务是主动义务，关于提示的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。庭审中，原告施发强陈述和举证订立国寿康宁终身重大疾病电子保险单时被告并未对其健康状况和保险合同条款内容进行过多询问及讲解，被告中国人寿保险公司亦未举证予以反驳。因此，对于国寿康宁终身重大疾病保险所指的重大疾病的名称、定义及保障范围，未有证据证明投保人及被保险人施发强明确知晓。根据施发强提供的中国医学科学院阜外心血管病医院病历及诊断证书载明，施发强于2014年5月27日经该院行经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术、冠状动脉支架置入术，至2014年5月29日出院。对此事实被告并无异议。关于被告中国人寿保险公司辩称被保险人施发强在投保前已经患有高血压、属于故意不如实告知，不应理赔并不退还保险费的问题。首先，被告并未举证证明施发强在投保前已经患有高血压。其次，因投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。且保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。综上，被告中国人寿保险公司的意见，无相应事实和法律依据，不能成立，本院不予支持。被告中国人寿保险公司应按照合同约定向原告施发强给付重大疾病保险金100000元。本合同效力终止。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第七条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内给付原告施发强国寿康宁终身重大疾病保险金100000元，本合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审　判　长　　杨明霞审　判　员　　王继伟人民陪审员　　高　明二〇一五年六月一日书　记　员　　马　婧百度搜索“”