（2015）通商初字第00439号
裁判日期: 2015-06-01
公开日期: 2015-07-10
案件名称
ＸＸ与新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书（2）
法院
南通市通州区人民法院
所属地区
南通市
案件类型
民事案件
审理程序
当事人
ＸＸ,新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第二十三条第一款，第四十六条；最高人民法院关��适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十条，第十一条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十二条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第二百七十一条
全文
南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2015）通商初字第00439号原告ＸＸ。委托��理人袁田忠，江苏金平川律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市城山路78号金和大厦2、3、5层。负责人朱健，该公司总经理。委托代理人陈柳华，上海市亚太长城（南通）律师事务所律师。原告ＸＸ与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称新华公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年4月30日受理后，依法适用小额诉讼程序，由代理审判员顾一鸣独任审判，于2015年5月14日、5月26日公开开庭进行了审理。原告委托代理人袁田忠及被告新华公司委托代理人陈柳华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告ＸＸ诉称，2013年10月15日，其子黄林飞作为投保人为其在被告新华公司购买了祥和万家特享款两全保险（分红型）等险种。2014年4月1日，原告ＸＸ驾驶电动三轮车发生交通事故后被送往医院治疗��产生了相关的医疗费用。后与被告新华公司就理赔事宜协商未能达成一致，请求法院判令被告新华公司赔偿原告因该起意外伤害造成的损失共计16000元。原告ＸＸ就其主张向本院提交证据如下：（1）保险单复印件、保险合同，证明其在被告处购买了祥和万家特享款两全保险（分红型）；（2）道路交通事故认定书，证明原告发生交通事故的经过；（3）南通大学附属医院门诊病历、出院记录及检查报告单复印件，证明原告因交通事故受伤入院治疗的事实；（4）住院医药费收据、门诊收费票据、住院明细清单，证明原告因该起交通事故共发生医疗费27163.68元；（5）司法鉴定意见书，证明原告因该起交通事故构成十级伤残，二次手术费用为5000元；（6）户口簿、承诺书，证明原告与黄林飞系父子关系，黄林飞承诺如本案涉及其权益一并由原告主张。被告新华公司质证认为，对上述证据（1）-（5）均无异议，原告ＸＸ因该起事故所产生的医疗费用已在其向第三者主张交通事故损害赔偿时获得救济，故应将该部分医疗费用扣除后再对原告ＸＸ进行赔偿；证据（6）与本案无关联性。本院认证认为，被告新华公司对上述证据（1）-（5）无异议，本院经审查依法确认其证明力；案外人黄林飞所出具的承诺书与本院无关联，该证据本院不予采纳。被告新华公司辩称，原告ＸＸ因该起事故所产生的医疗费用已在其向第三者主张交通事故损害赔偿时获得救济，故应将该部分医疗费用扣除后再对原告ＸＸ进行赔偿。被告新华公司未向本院提交证据。审理中，为查明本案事实，本院调取（2015）通山民初字第00004号案件卷宗，该调解笔录中载明“医药费超出交强险10000元限额后扣除10%的非医保认可24311元（含二次手术费）”。经审理查明，2013年10月15日，案外人黄林飞（系原告ＸＸ之子）为原告ＸＸ在被告新华公司投保《祥和万家特享款两全保险（分红型）》、《住院费用医疗保险（2007）》、《附加08特享款定期重大疾病保险》、《附加个人意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》。其中《住院费用医疗保险（2007）》、《附加个人意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》保险金额分别为10000元、10000元、5000元，保险期间均自2013年10月16日0时起至2014年10月15日24时止。《住院费用医疗保险（2007）》保险责任条款中约定：“1、被保险人因意外伤害……在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天；（2）住院杂项费及手术费保险金①如被保险人以城镇职工基本医疗参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元的部分，按附表中（一）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。②如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费；……3、如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”。《附加个人意外伤害保险条款》约定“意外伤害××保险金=保险金额×身体××所对应的给付比例”。《附加意外伤害医疗保险条款》约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1、被保险人自遭受意外伤害之日起5日内，因该意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除50元的免赔额后，按80%的比例承担保险责任。2、被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司将继续承担保险责任，但自遭受意外伤害之日起最长不超过180天。3、被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。4、如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗���用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”。2014年4月1日21时左右，原告ＸＸ驾驶电动三轮车由西向东行驶至先锋镇苏家埭村5组地段与逆向停放在道路南侧的案外人苏震所驾驶的皖L×××××货车相碰，致原告ＸＸ受伤的道路交通事故。南通市通州区交巡警大队出具事故认定书认定在该起事故中苏震承担主要责任，原告ＸＸ承担次要责任。事故发生后，原告ＸＸ即被送往南通大学附属医院入院治疗，行左髌骨骨折切开复位内固定术，共住院12天，出院诊断为左髌骨骨折，共花费医疗费27160.48元（扣除伙食费3.20元）。2014年10月20日，南通三院司法鉴定所出具通三司法鉴定所（2014）临鉴字第3090号关于ＸＸ伤残等司法鉴定意见书认为，ＸＸ因交通事故致左髌骨粉碎���骨折；其左膝关节功能障碍被评定为交通事故十级伤残，取内固定二次手术费用需5000元，ＸＸ二次手术前休息期限为5个月，住院期间需2人护理，出院后需1人护理1个半月，营养期限为2个月；二次手术期间休息期限为1个月，需1人护理半个月，营养期限为半个月。另查明，原告ＸＸ因该起交通事故于2014年12月22日经由本院（2014）通山民初字第00004号民事调解书从永诚财产保险股份有限公司宿州中心支公司获取医疗费赔偿24311元。本院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应确认为合法有效，对各方具有法律效力。根据《住院费用医疗保险（2007）》所约定的保险责任条款，被告新华公司应按照原告ＸＸ每次住院实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金240元（20元／天×12天），另根据实际发生的住院医疗费用进行赔偿，但该保险责任第三条约定“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”，虽该条款明显免除了保险人依法应承担的义务，但保险人已用黑色字体对投保人作出提示，且投保人黄林飞在投保书客户确认栏已写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人黄林飞及被保险人ＸＸ均在其上签名，应认定保险人已履行了相应的提示义务和明确说明义务，故该条款对原、被告双方具有约束力。原告ＸＸ的住院医疗费损失为32160.48元（27160.48元＋5000元），其已经由本院（2014）通山民初字第00004号民事调解书获取医疗费赔偿24311元，尚余7849.48元未获得赔��，根据《住院费用医疗保险（2007）》可获得保险金5527.11元（住院床位费240元＋住院杂项费及手术费［（5000元-500元）×70%＋2849.48元×75%］。原告ＸＸ因该起交通事故被评定为十级伤残，虽在《附加个人意外伤害保险》中约定“因意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司××程度与给付比例表》所列××程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害××保险金：意外伤害××保险金=保险金额×身体××所对应的给付比例”但合同附表部分仅列明一至七级伤残等级的赔偿方式，明显免除了八至十级伤残的赔偿给付比例，该条款未对投保人尽至提示义务，故被告新华公司仍应按照其所列明方式赔偿原告ＸＸ意外伤害××保险金1000元（10000元×0.1）。原告ＸＸ的医疗费损失32160.48元，在他人投保的交强险及商业三者险部分已经受偿24311元，在《住院费用医疗保险（2007）》部分受偿5527.11元，尚余2322.37元未获赔偿，被告新华公司应按《附加意外伤害医疗保险条款》之约定给付保险金1817.9元［（2322.37元-50元）×80%］。综上，原告ＸＸ可根据其与被告新华公司之间的保险合同获取保险金8345.01元（1817.9元＋5527.11元＋1000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第四十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十条、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百七十一条之规定，判决如下：限被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内向原告ＸＸ支付保险理赔款8345.01元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应��依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取100元，由原告ＸＸ负担54元，被告新华公司负担46元（原告已代垫，待执行时由被告一并给付原告）。本判决为终审判决。代理审判员 顾一鸣二〇一五年六月一日书 记 员 常 静