（2015）营民三终字第00210号
裁判日期: 2015-05-06
公开日期: 2015-08-12
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司与田家齐、王海山保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省营口市中级人民法院
所属地区
辽宁省营口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司,王海山,田家齐,辽宁龙华建筑工程有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）营民三终字第00210号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司。负责人傅连明，公司经理。委托代理人杨盛辛，辽宁开宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王海山，男，1958年11月6日出生，汉族，吉林省洮南市人，农民，现住洮南市那金镇富文村。委托代理人孙大为，盖州市兴辰法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）田家齐，男，1957年9月14日出生，汉族，辽宁省盖州市人，农民，现住盖州市太阳升办事处沙沟子村。委托代理人王大朋，男，1981年1月11日出生，汉族，辽宁省盖州市人，现住盖州市西关南里*号782.被上诉人（原审被告）辽宁龙华建筑工程有限公司，住所地盖州市经济开发区。法定代表人张兆良，公司经理。委托代理人郎玺光，该公司职员。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司与被上诉人王海山、田家齐、辽宁龙华建筑工程有限公司因保险合同纠纷一案，不服盖州市人民法院（2014）盖民东初字第1963号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司的委托代理人杨盛辛，被上诉人王海山的委托代理人孙大为、田家齐的委托代理人王大朋、辽宁龙华建筑工程有限公司的委托代理人郎玺光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原判认定，2012年，被告田家齐挂靠被告辽宁龙华建筑工程有限公司名头，在鲅鱼圈区红旗镇河畔人家小区承包施工11#楼，被告田家齐于2012年4月11日在中国太平洋财产保险股份有限公司营口市经济技术开发区支公司，为工地施工人员投保了团体人身意外险。被告田家齐于2012年3月雇佣原告在工地做木工活。2012年4月16日，原告在工地干活期间，被脱落的木方打伤，原告于当日被送到营口经济技术开发区中心医院住院治疗10天，经医院诊断为左尺骨多段骨折、腰椎骨折、左腓骨小头骨折、门齿脱落、肋骨骨折、双侧创伤性湿肺、左膝关节软组织挫伤、左侧膝关节积液、左膝关节内侧副韧带撕裂、左膝关节半月板后角撕裂，共花医疗费34，046.42元；2012年4月26日，原告转入海城市正骨医院住院治疗71天，共花医疗费31，538.73元，经医院诊断为左股骨内髁撕脱骨折合并内侧副韧带损伤、左膝关节后交韧带损伤、左尺骨骨折术后、第4腰椎压缩性骨折。原告共花医疗费65，585.15元，该医疗费是被告田家齐支付。原告的伤残经营口市中级人民法院委托到营口经济技术开发区中心医院司法鉴定所，进行伤残等级评定，经评定，原告的伤残等级为七级。庭审后，经本院询问被告田家齐，田家齐挂靠辽宁龙华建筑工程有限公司，在红旗镇施工。原判认为，原告在鲅鱼圈区红旗镇河畔人家工地施工过程中，被脱落的木方打伤，并住院治疗。被告辽宁龙华建筑工程有限公司，为在河畔人家工地施工的工人投保了人身保险，原告系被保险人之一，原告受伤后的合理经济损失，被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司，应在保险合同约定的赔偿范围内，赔偿原告的经济损失。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司赔偿原告王海山住院期间的医疗费65，585.15元，误工补助18，530.00元，伙食补助4，050.00元，护理费6，381.99元，交通费320.00元，伤残补助66，376.00元，合计161，243.14元。二、原告王海山返还被告田家齐垫付的医疗费65，585.15元。上述一、二款于判决生效后十日内付清。案件受理费2，900.00元，由被告田家齐负担。宣判后，中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司不服，向本院提出上诉，请求依法改判上诉人在保险限额内承担医疗费2万元、伤残补助费1.8万元。理由：1、在一审庭上上诉人已经说明被上诉人在我公司承保的医疗费只2万元，一审法庭误将超额部分医疗费、伙食补助全部判由上诉人承担严重违反法律规定；2、根据我司承保团体人身意外保险，七级伤残按照承保总额计算赔偿标准（18万元＊10%）应赔付1.8万元，且不承担误工费、护理费和交通费。三被上诉人答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。本院二审查明的事实与原判认定的事实基本一致。本院认为，被上诉人（原审原告）王海山所在单位辽宁龙华建筑工程有限公司为包括王海山在内的工地施工人员投保了团体人身意外伤害险，被保险人王海山与上诉人之间形成了保险合同关系，该保险合同符合有关法律的规定，合法有效。关于上诉人提出被上诉人在我公司承保的医疗费保险限额仅2万元，超额部分医疗费、伙食补助不应由其承担问题，经查，双方保险合同约定，保险险种：建筑工程施工人员团体人身意外，基本保障，每人18万元；附加意外伤害医疗保险，意外医疗，每人2万元；合计20万元。对此，被上诉人理解为伤残后的保险总限额为20万元，不应分开来计算；上诉人却认为基本保障是指意外死亡或伤残补助为18万元，而医疗费仅为2万元。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中就应作出倾向有利于被保险人方面的解释。在保险期限内，被保险人王海山在工作中因受伤而发生意外伤害事故并致残，上诉人应在20万元的保险责任限额内将残疾金、意外医疗保险金、住院补助等赔付给被保险人王海山。因此，上诉人的此项上诉理由不能成立，本院不予支持。对于上诉人的王海山的伤残补助应根据伤残比例赔付表，对应赔偿金额为1.8万元的上诉意见，因上诉人无证据证明其在订立保险合同时向被保险人出示了比例表或履行比例表的提示说明义务，并且该比例表中列举的伤情范围过窄，其只是具有理论上的概括性，而人身伤害的情况存在多样性，故比例表并不能涵盖受害人可能受到的各种伤残。此外，保险合同为最大诚信合同，就保险人而言，在订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能举证证明其已履行了上述义务，故其该免责条款无效，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律得当，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2，760.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司营口中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 莹代理审判员 朱 丹代理审判员 杨名环二〇一五年五月六日书 记 员 夏铭铭 关注微信公众号“”