（2015）雁江民初字第1348号
裁判日期: 2015-05-06
公开日期: 2015-07-13
案件名称
苏秀琼与中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
资阳市雁江区人民法院
所属地区
资阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十一条第一款
全文
四川省资阳市雁江区人民法院民 事 判 决 书（2015）雁江民初字第1348号原告苏秀琼。委托代理人李质武。被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司，住所地四川省资阳市雁江镇建设北路5号。负责人余宏辉，经理。委托代理人张国良。委托代理人曾伟。原告苏秀琼与被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年4月8日立案受理，依法由审判员刘东来适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏秀琼的委托代理人李质武与被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司的委托代理人曾伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏秀琼诉称，原告与被告于2003年10月9日签订了康宁定期保险合同，投保单定期保额为20000元，原告按合同约定按时缴纳了保费。2014年9月原告发现自己身体不适，遂于2014年9月10日到四川华西医院住院检查，经诊断确定为风湿性心脏病、三尖瓣隔瓣下移畸形，三尖瓣关闭不全（重度）。经住院治疗，原告于2014年9月19日好转出院。原告于2014年11月按合同约定向被告申请理赔，被告于2014年11月以原告之病不属于理赔范围的疾病为由拒赔。原、被告约定的康宁定期保险条款第四条第一款规定：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的给付重大疾病保险金，本合同终止。原告认为，因为心脏病是上位概念，而心肌梗塞仅是心脏病的一种情形，应包括在心脏病中。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同名词释义1中将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后在该释义后又注释1将心脏病限定为仅指心肌梗塞，故由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。而根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款方的解释。”且《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。而原告作为一个普通公民不具备保险和医学专业知识经验，与保险公司之间的地位是不对等的。故原告理应获得赔偿，请求法院判令：1、判决被告支付给原告重大疾病保险金20000元；2、判令被告赔偿原告因参加诉讼造成的差旅费、误工费损失1500元；3、本案诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司辩称，原告苏秀琼所患之风湿性心脏病及所接受的手术不符合其投保的康宁定期保险规定十种重大疾病之一，请求法院驳回原告所提出的全部诉讼请求。原告为证明自己的主张提供了以下证据：证据1：原告的身份证复印件证明其主体资格证据2：保险合同复印件证明原告与被告签订了康宁定期保险合同，其中规定了原告与被告的权利与义务证据3：华西医院的病情诊断书复印件证明原告在2014年患有风湿性心脏病证据4：华西医院的病历也证明了原告在2014年患有风湿性心脏病，并进行了医治。被告对原告提供的证据1、2无异议；证据3和证据4真实性无异议，但病历中确认的病种与保险合同约定的重大疾病的关联性存在异议。被告为证明自己的主张提供了以下证据：证据1：营业执照复印件、组织机构代码证复印件，证明被告身份信息。证据2：中国人寿保险公司保单明细、康宁定期保险条款。原告对被告提供的证据的真实性无异议，但对其证明目的有异议，被告所举的证据不能证明保险公司免赔，也不能证明原告在购买保险之前有心脏病。双方当事人对对方提供的证据的真实性均无异议，故本院对上述原、被告所举证据均予以确认。经审理查明，原告与被告于2003年10月9日签订了康宁定期保险合同，其中康宁定期保险条款载明：“第四条保险责任：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：（一）被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，交经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。第二十三条释义本条款有关名词释义如下，重大疾病是指下列疾病或手术之一：1、心脏病（心肌梗塞）（注1）注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图，（2）血液内心脏酶素含量异常增加，（3）典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”投保单保险金额为20000元，保险期满日为2032年10月8日，保险费（标准）960元，附加住院医疗保险保险费（标准）165元，原告足额缴纳了保费，后原告苏秀琼也按期交纳了康宁定期保险的续保费用。2014年9月原告发现自己身体不适，遂于2014年9月10日到四川华西医院住院检查，经诊断确定为风湿性心脏病、三尖瓣隔瓣下移畸形，三尖瓣关闭不全（重度）。经住院治疗。原告于2014年9月19日好转出院。原告于2014年11月按合同约定向被告申请理赔，被告于2014年11月以原告之病不属于理赔范围的疾病为由拒赔，原告遂起诉来院请求法院判决被告支付给原告重大疾病保险金20000元，并免收原告以后各期保险费，保险合同继续有效；判令被告赔偿原告因参加诉讼造成的差旅费、误工费损失1500元；本案诉讼费由被告承担。本院认为，原、被告双方签订的保险合同合法有效，对双方当事人具有法律约束力。原告秦晓艳在被告处投保康宁定期保险后，每年均按约支付了保险费，已履行了合同约定的义务。被告辩称，原告所患疾病不属于保险责任范围即格式合同条款中：“重大疾病是指下列疾病手术之一：（一）心脏病（心肌梗塞），”应驳回原告的诉讼请求。本院认为，因为心脏病是上位概念，而心肌梗塞仅是心脏病的一种情形，应包括在心脏病中。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同名词释义1中将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后在该释义后又注释1将心脏病限定为仅指心肌梗塞，故由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。被告的保险合同第1项为心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心机坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图。（2）血液内心脏酶素含量异常增加。（3）典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内”。从其表述看，该保险合同既可理解为对重大疾病中关于心脏病的保险是仅对心脏病中心肌梗塞进行保险，更可理解为对心脏病包括心肌梗塞进行保险，也就是说心脏病还包括其他种类如风湿性心脏病，因为如果保险合同仅对心脏病中的心肌梗塞进行保险，则应直接表述为心肌梗塞或心脏病中的心肌梗塞，该合同中的表述，不仅从字面上理解有歧义，从语言表达的逻辑推断上也有歧义，故由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。而根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款方的解释。”且《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。而原告秦晓艳作为一个普通公民不具备保险和医学专业知识经验，与保险公司之间的地位是不对等的，故被告辩称不成立，本院依法不予支持。根据原告与被告签订的康宁定期保险合同第四条保险责任：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：（一）被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，交经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。故原告要求被告给付原告重大疾病保险金20000元的请求成立，本院予以支持。由于原告未提供任何证据证明被告对其造成了损失，故原告要求被告赔偿因为索赔造成的差旅费、误工费损失1500元的请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国合法法》第四十一条、第四十四条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司于本判决生效之日起十日内给付原告苏秀琼康宁定期保险金20000元；二、驳回原告苏秀琼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计169元，由被告中国人寿保险股份有限公司资阳市雁江区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。审判员 刘东来二〇一五年五月六日书记员 邓 波 关注微信公众号“”