（2014）莒商初字第1588号
裁判日期: 2015-05-06
公开日期: 2015-06-08
案件名称
李成丽与永安财产保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
莒县人民法院
所属地区
莒县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李成丽,永安财产保险股份有限公司日照中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2014）莒商初字第1588号原告：李成丽，女。法定代理人：李顺旺，男，汉族，莒县城阳街道后城子村。委托代理人：张清明，莒县道德法律服务所法律工作者。被告：永安财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市海滨二路59号（怡然酒店对面）。诉讼代表人：王爱国，该公司总经理。委托代理人：张永磊，该公司职工。原告李成丽与被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月10日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李成丽的法定代理人李某及其委托代理人张清明、被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司的委托代理人张永磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李成丽诉称：原告系莒县第五中学八年级六班学生，其在被告公司投保学生平安保险合同，保险期内，原告因患白癜风多次治疗支出医药费79171.1元。请求判令被告赔偿原告医药费等共计79171.1元，诉讼费由被告负担。被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司口头辩称：原告在我公司投保属实，但原告第二次投保时未告知我公司其病情，对于第二次保险期间的费用我公司不承担责任；另根据合同约定，我公司只报销医保范围之内的费用，且对医保报销部分不予重复理赔。经审理查明：原告李成丽系莒县第五中学学生。2011年10月3日，原告李成丽之父李某以原告李成丽为被保险人在被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司处投保学生平安保险一份，保险期间自2011年10月9日零时起至2012年10月8日二十四时止，投保范围包括主险基本险（保险金额10000元）、附加学生意外伤害医疗保险（保险金额3000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额37000元）。2012年9月27日，莒县第五中学以原告李成丽为被保险人在被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司处投保学生平安保险团体人身险一份，保险期间自2012年9月28日零时起至2013年9月27日二十四时止，投保范围包括主险基本险（保险金额10000元）、附加学生意外伤害医疗保险（保险金额3000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额37000元）。2012年8月份，原告李成丽腹部及下肢出现白斑。2012年10月15日，原告李成丽前往济南中医白癜风专科医院检查诊断为患白癜风，支出西药费3827.6元、中药费1500元、治疗费5800元，合计11127.60元；2012年12月5日至2012年12月29日，原告第一次在济南中医白癜风专科医院住院治疗24天，支出西药费6708.6元、中药费5213元、治疗费11490元、注射费240元、化验费224元、护理费72元、床位费1200元，合计25147.6元；2013年4月16日到5月16日，原告李成丽第二次在济南中医白癜风专科医院住院治疗住院30天，支出西药费1923.5元、中药费4403元、治疗费12570元、注射费140元、化验费224元、床位费1500元、护理费90元，合计20850.5元；2013年8月26日至9月16日，原告李成丽第三次在济南中医白癜风专科医院住院治疗21天，支出西药费4197.9元、中药费5170.5元、治疗费11130元、注射费210元、化验费224元、床位费1050元、护理费63元，合计22045.4元。原告李成丽第一次住院支出医疗费25147.6元，向莒县新型合作医疗报销10059.04元；第二次住院支出医疗费用20850.5元，向莒县新型合作医疗报销3340.2元；第三次住院支出医疗费用22045.4元，向莒县新型合作医疗报销8818.16元。原告合计报销费用为22217.4元。审理中，被告针对原告第一次投保情况向本院提供空白投保单、附加学生幼儿住院医疗保险条款；被告针对原告第二次投保情况向本院提供莒县第五中学盖章确认的投保单、附加学生幼儿住院医疗保险条款，投保人（莒县第五中学）在投保单中声明：保险人已经对本合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项。永安财产保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款载明：“本保险中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限；投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患××住院治疗的，免责期为30天，投保人续保本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无免责期。被保险人在保险期间内发生的意外伤害事故或免责期后发生××导致的住院治疗，保险人承担给付住院医疗保险金的责任延续至本附加合同到期日后90天内为限。被保险人因意外伤害事故或××经医院诊断必须住院治疗的，保险人就实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列差距分段计算给付住院医疗保险金：第1级，1000元及以下部分，给付比例为55%；第2级，1000元以上至4000元部分，给付比例为60%；第3级，4000元以上至7000元部分，给付比例为70%；第4级，7000元以上至10000元部分，给付比例为80%；第5级，10000元以上至30000元部分，给付比例为90%；第6级，30000元以上部分，给付比例为95%。保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被告保险人累计自付的合理医疗费用超过6000元时，保险人就其超过部分按100%的比例给付。”其中，条款中“保险人就实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列差距分段计算给付住院医疗保险金”的内容加黑标注。审理中，被告还主张原告第二次投保时未告知其身体健康情况，但其未提供证据证明其已对被保险人是否患有白癜风的情况进行询问。上述事实，有当事人陈述及保险单、投保单、保险条款、住院病历、医疗费单据、用药明细、诊断证明、转诊补偿收据证据在卷为凭，经本院审查和庭审质证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为：李某、莒县第五中学以原告李成丽为被保险人与被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司签订的两份人身保险合同均系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。关于第一份保险合同。第一份保险合同约定保险期间自2011年10月9日零时起至2012年10月8日二十四时止，原告李成丽病发时为2012年8月份，发病时尚在第一次保险合同期间内。同时，合同还约定“被保险人在保险期间内发生的意外伤害事故或免责期后发生××导致的住院治疗，保险人承担给付住院医疗保险金的责任延续至本附加合同到期日后90天内为限。”故被告承担原告医疗保险金赔偿责任的期限应延续至2013年1月6日止，原告于2012年10月15日前往济南中医白癜风专科医院检查诊断的时间及第一次住院期间均在第一份保险合同保险期间内。关于第二份保险合同。第二份保险合同约定的保险期间自2012年9月28日零时起至2013年9月27日二十四时止。原告第二次、第三次住院期间均在第二份保险合同期间内。被告辩称原告第二次投保时未告知其病情，对于原告第二次保险期间的相关费用被告不承担责任。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，本案被告未提供证据证明其已对被保险人是否患有白癜风的情况进行询问，对被告的上述辩称本院不予采信，被告应当在合同约定的限额内承担给付医疗保险金的责任。关于按差距分段计算给付住院医疗保险金的问题。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案中保险合同中约定的“按差距分段计算给付住院医疗保险金”属于免责条款，保险人应向投保人履行提示和说明义务，未履行提示说明义务的不发生法律效力。在第一份保险合同中，被告就该约定未能提供证据其已向投保人履行提示和说明义务，故在第一份保险合同中该约定没有效力。在第二份保险合同中，被告向本院提供了莒县第五中学盖章确认的投保单、附加学生幼儿住院医疗保险条款，莒县第五中学在投保单中明确声明：保险人已经对本合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项。且在保险条款中“按差距分段计算给付住院医疗保险金”的内容采用加黑标注，应视为被告对该约定履行了提示和说明义务，故在第二份保险合同中该约定发生效力，被告应按差距分段计算给付医疗保险金。关于新农合报销部分能否再获理赔的问题。本院认为，医疗保险可区分为费用报销型和津贴补助型，费用报销型应适用损失补偿原则，津贴补助型不适用损失补偿原则。原告投保的附加学生幼儿住院医疗保险从保险条款中的约定可以看出是费用报销型的保险，被告仅对原告未获赔偿的医疗费承担补偿责任。但在第一次投保时，被告未提供证据证实其已向原告李成丽的投保人说明其投保的附加学生幼儿住院医疗保险系费用报销型保险，故被告辩称对原告第一份保险合同期间内报销医疗费不予理赔的意见本院不予支持。第二次投保时，被告已向原告投保人莒县第五中学出示附加学生幼儿住院医疗保险条款并对条款内容作出了说明，故被告辩称对原告第二份保险合同期间内报销医疗费不予理赔的意见本院予以支持。另，被告辩称其仅理赔报销医保范围内的费用，该辩称免除了被告的赔偿责任，应视为免责条款，被告未提供证据证实在投保时已向投保人履行提示和说明义务，故对被告的该辩称本院不予支持。综上，本院认为，被告应给付原告第一次保险合同约定的医疗保险金为36275.6元（11127.60元＋25147.6元）、第二次保险合同约定的医疗保险金为25550.66元（住院费42895.9元-报销费用12158.36元=30737.54元，第1级1000元×55%＋第2级3000元×60%＋第3级3000元×70%＋第4级3000元×80%＋第5级20000元×90%＋第6级737.54×95%≈25550.66元）。原告的其他诉讼请求没有事实法律依据，本院不予支持。《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内给付原告李成丽第一次保险的医疗保险金36275.6元；二、被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内给付原告李成丽第二次保险的医疗保险金25550.66元；三、驳回原告李成丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1779元，由原告李成丽负担433元，被告永安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担1346元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长 郭京义审 判 员 王祥滨代理审判员 张子龙二〇一五年五月六日书 记 员 贾世霞 关注公众号“”