（2015）深中法民终字第72号
裁判日期: 2015-05-06
公开日期: 2015-07-28
案件名称
叶俊杰与中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司、深圳市鑫鹏腾五金制品有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省深圳市中级人民法院
所属地区
广东省深圳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
叶俊杰,中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司,深圳市鑫鹏腾五金制品有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）深中法民终字第72号上诉人（原审原告）叶俊杰，男，汉族。委托代理人王强，广东德纳律师事务所律师。委托代理人王斌，广东德纳律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司。负责人郭振雄。委托代理人肖宇，广东都源律师事务所律师。委托代理人陈江朵，广东都源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）深圳市鑫鹏腾五金制品有限公司。法定代表人艾辉南。上诉人叶俊杰因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平洋保险深圳分公司）、深圳市鑫鹏腾五金制品有限公司（以下简称鑫鹏腾公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2014）深福法民一初字第3132号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审查明，叶俊杰系鑫鹏腾公司员工。2013年12月12日，叶俊杰在鑫鹏腾公司一楼因日常工作受伤。当日，叶俊杰被送往深圳市龙岗中心医院住院治疗，于2014年1月10日出院，出院诊断为中度烧伤15%Ⅱ°＋Ⅲ°（全身多处）（电火花）。2014年4月24日，深圳市人力资源和社会保障局作出深人社认字（龙）（2014第390××××1号工伤认定书，载明：2013年12月12日，叶俊杰在鑫鹏腾公司因日常工作受伤，根据叶俊杰提供的诊断书（或病历本）诊断为中度烧伤15%Ⅱ度＋Ⅲ度（全身多处）（电火花），受伤部位是全身多处，并认定叶俊杰属工伤。2014年5月26日，深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴首字（2014）第38×××7深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论，结论为：1、伤残等级鉴定结论：根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006）表B.2头面部毁容伤残类别9级5条，评定为×级伤残。2、医疗终结日期为2014年3月12日。2014年6月13日，深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴复字（2014）第38×××8号深圳市工伤（职业病）职工复审鉴定结论，结论为1、伤残等级鉴定结论：根据（参照）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006）表B.2头面部毁容伤残类别9级5条，评定为×级伤残。2、医疗终结日期为2014年3月12日。太平洋保险深圳分公司向法院提交了一份人身保险保险单及保险条款，显示鑫鹏腾公司于2013年10月16日为包括叶俊杰在内的60名员工向太平洋保险深圳分公司投保了团体人身意外伤害保险、总保额6100000元，附加法定十级伤残鉴定标准保险，总保额6100000元；附加意外烧伤保险，总保额6100000元，附加意外伤害医疗保险，总保额610000元，附加意外伤害住院津贴险3000元／天，其中为叶俊杰投保的附加意外伤害保险金额为10万元，附加意外烧伤保险10万元，法定十级伤残保险10万元。其中团体意外伤害保险条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接事故，并自该事故发生之日起180日内该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，被保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。在人身保险残疾程度与保险金给付比例表［保监发（1997）237号文］中列明赔偿范围为第一级至第七级。在附加法定十级伤残鉴定标准保险条款中载明在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T6180-2006）或者道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。在残疾程度与保险给付比例表中列明伤残赔偿范围一级至十级，其中九级伤残对应的给付比例应为5%。在附加意外烧伤保险条款中约定在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任外的意外伤害导致Ⅲ度烧伤，且烧伤面积达到本保险合同所附《人身保险烧伤保险金给付比例表》所列烧伤面积之一者，保险人按照保险单所载的该被保险人烧伤保险金额及烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。《人身保险烧伤保险金给付比例》中最低给付比例为50%，给付标准为头部Ⅲ度烧伤大于等于2%但少于5%，躯干及四肢大于等于10%但少于15%。太平洋保险深圳分公司主张叶俊杰在太平洋保险深圳分公司处投保了团体人身意外伤害险、附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外烧伤险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴险，根据保险条款约定，叶俊杰可依据附加法定十级伤残鉴定标准险赔偿金5000元。叶俊杰对太平洋保险深圳分公司提交的上述保险单不予认可，主张叶俊杰手上并无保险合同、保单，叶俊杰只知道鑫鹏腾公司曾告知叶俊杰，鑫鹏腾公司曾向太平洋保险深圳分公司购买了保险，九级伤残的保险金额为2万元。2014年3月5日，太平洋财产保险深圳分公司通过转账方式向叶俊杰转账1350元。叶俊杰、太平洋财产保险深圳分公司确认该笔费用系支付给叶俊杰医疗费及津贴赔款。叶俊杰还向法院提交一份由中国保监会于2013年6月8日作出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》【保监发（2013）46号】及人身伤残评定标准［中保协发（2013）88号］，该通知第五、第六条要求需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》【保监发（1999）237号】同时废止。人身保险伤残评定标准中规定，于人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。叶俊杰主张太平洋保险深圳分公司所提交的意外烧伤条款是一个无效条款，已经废止，依据新的人身伤残评定标准，叶俊杰伤残等级应为7级至9级，叶俊杰能获得最低理赔金额也应为2万元。太平洋保险深圳分公司主张保监会颁布的新的鉴定标准是针对旧团体人身伤害意外保险里的鉴定标准的更改，不涉及到意外烧伤保险，叶俊杰称意外烧伤保险条款已于2013年6月8日废止，缺乏依据。原审认为，太平洋保险深圳分公司提交了保险单及保险条款显示鑫鹏腾公司作为投保人，以其员工叶俊杰等60人作为被保险人在太平洋保险深圳分公司处投保团体意外伤害保险、附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外烧伤保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险等，叶俊杰对上述保险单及保险条款不予认可，并主张投保人鑫鹏腾公司告知叶俊杰，其构成九级伤残对应的保险金额为2万元，但叶俊杰未向法院提交任何证据证明上述主张，鑫鹏腾公司作为投保人亦未提交证据证明投保情况；法院对太平洋保险深圳分公司提交的保险单及保险条款予以采信，依法确认涉案保险合同关系依法成立。在本案中，鑫鹏腾公司向太平洋保险深圳分公司购买了团体人身意外伤害保险及附加法定十级伤残鉴定保险、附加意外烧伤保险。其中团体人身意外伤害保险赔付范围伤残一级至七级，而本案中叶俊杰伤残等级为九级，不属于该项保险项目赔付范围，叶俊杰不符合该主险险种的赔付条件。依据附加法定十级伤残鉴定标准保险条款，约定对应残疾程度鉴定标准应以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。按照残疾程度与保险金给付比例表中规定，九级伤残对应的给付比例为5%。因此，叶俊杰依据该项保险险种应获得赔偿金额应为5000元。叶俊杰请求按照保监发（2013）46号文及中协发（2013）88号文确定太平洋保险深圳分公司应向叶俊杰赔付保险金2万元，缺乏依据，法院不予支持。关于附加意外烧伤保险，在附加意外烧伤保险条款中约定，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害导致Ⅲ度烧伤，且烧伤面积达到本合同所附《人身保险烧伤保险金给付比例表》所列烧伤面积之一者，保险人按照保险单所载的该被保险人烧伤保险金额及该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。《人身保险烧保险金给付比例》中要求头部烧伤面积不少于2%，躯干及四肢烧伤面积不少于10%。而叶俊杰向法院提交的出院记录，出院诊断载明，叶俊杰为中度烧伤15%Ⅱ°＋Ⅲ°（全身多处）（电火花），叶俊杰并未提交二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或者司法鉴定机构出具的鉴定结论证明叶俊杰的烧伤程度达到了上述支付保险金的标准，故叶俊杰请求该项附加意外烧伤保险金亦缺乏依据，不符合理赔条件。综上，在本案中，叶俊杰可获得的保险赔偿金应为5000元，叶俊杰超出上述范围请求，依据不足，法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于判决生效之日起十日内向原告叶俊杰支付保险理赔款5000元；二、驳回原告叶俊杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费300元（已由叶俊杰预交），按照规定实际收取150元，由叶俊杰负担100元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担50元。上诉人叶俊杰不服上述判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销一审判决；2、改判太平洋保险深圳分公司支付叶俊杰意外伤害人身保险理赔款20000元，鑫鹏腾公司依法办理理赔手续。3、太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司连带承担本案诉讼费。事实和理由：一、太平洋保险深圳分公司未提供其与被上诉人深圳市鑫鹏腾五金制品有限公司（以下简称鑫鹏腾公司）签订的保险合同，应承担举证不能的法律后果。l、一审判决认定太平洋保险深圳分公司提交的人身保险保险单的真实性，是一个错误的认定。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十三条、第十八条之规定，投保人向保险人提出保险要求的，双方应当订立保险合同，保险人应当向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险合同应当包括下列事项：（1）保险人的名称和住所；（2）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（3）保险标的：（4）保险责任和责任免除；（5）保险期间和保险责任开始时间；（6）保险金额；（7）保险费以及支付办法；（8）保险金赔偿或者给付办法：（9）违约责任和争议处理；（10）订立合同的年月日。鑫鹏腾公司与太平洋保险深圳分公司应当签订有书面的保险合同，该保险合同中必须包含前述具体条款和内容。但是，在本案一审审理过程中，鑫鹏腾公司经依法传唤拒绝到庭，而太平洋保险深圳分公司在第一次开庭时故意不提供任何证据，甚至一度还不认可叶俊杰为受益人，经过一审法庭多次催促和压力之下，才于一个多月后的第二次开庭时勉强提交了一份人身保险保险单打印件。由于该证据既没有鑫鹏腾公司与太平洋保险深圳分公司双方的签字盖章，也没有《保险法》所明确规定的十项必备条款，更不符合保险合同的形式要件，而且该证据仅为一份打印件，因此不能确认该证据的真实性与合法性，叶俊杰无法了解到真实的保险条款、保险金额、保险金赔偿等所有信息内容。2、叶俊杰为鑫鹏腾公司的员工，在工作过程中遭遇工伤事故，被认定为工伤九级伤残，鑫鹏腾公司已及时向保险公司报告了叶俊杰受伤情况，提供了保险理赔的相关原始资料，保险公司也曾经对叶俊杰进行了调查询问。据鑫鹏腾公司的法定代表人艾辉南称，按叶俊杰的伤残等级标准，可获得保险公司理赔2万元的伤残补助金。因鑫鹏腾公司未给叶俊杰购买工伤保险，公司提出以3万元与叶俊杰了结全部工伤保险待遇（其中包含保险公司应理赔的2万元），叶俊杰对此不能接受，故申请了劳动仲裁，要求公司支付工伤保险待遇，双方由此产生劳动争议。之后，鑫鹏腾公司一直拒绝配合为叶俊杰办理保险理赔手续。依据《保险法》第三十一条规定，叶俊杰是鑫鹏腾公司所签保险合同的被保险人和受益人，但是，由于叶俊杰并非是该保险合同的当事人，故无法提供保险合同文本。作为该保险合同的当事人，太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司都拒绝提供保险合同，是极其不正常的，特别是作为太平洋保险深圳分公司，负有依法履行保险合同的义务和责任，其拒不提供保险合同的行为是极为罕见的，也是严重违反诚信的。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。在本案中，太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司系保险合同的当事人，根据公平和诚实信用原则，并考虑到该证据由太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司所持有，应认定太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司承担举证责任，如果太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司拒不提供保险合同，就应当承担举证不能的法律后果。二、太平洋保险深圳分公司的抗辩理由自相矛盾，其提交的保险单缺乏真实性与合法性，不应被采信。太平洋保险深圳分公司提交的《团体人身意外伤害保险条款》所附给付表（保监发（1999）237号），没有对皮肤损伤伤残等级作出确定，但叶俊杰提交的《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会2013年6月8日发布）专门对皮肤损伤程度伤残等级作出了具体规定，而叶俊杰提交的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（中国保险会2013年6月4日发布）表明，太平洋保险深圳分公司所提交给付表（保监发（1999）237号），已于2013年6月4日被废止，并由前述《人身保险伤残评定标准》所取代。被上诉人太平洋保险深圳分公司答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人鑫鹏腾公司未作答辩。本院经审理查明，太平洋保险深圳分公司在二审提交以下证据：1、《人身保险保险单》、《团体人身意外伤害保险投保单》，证明鑫鹏腾公司向太平洋保险深圳分公司投保险种及叶俊杰为三类保额；2、保险条款，证明叶俊杰应按《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》约定，给付保险金比例为5%；3、《人身意外险变更人员清单》，证明叶俊杰为被保险人，其保险类别为三类。叶俊杰的质证意见为：1、对证据的真实性均不予认可，所有证据上太平洋保险深圳分公司、鑫鹏腾公司的公章均为事后加盖；2、《团体人身意外伤害保险投保单》上没有加盖太平洋保险深圳分公司的公章，“投保人签章”处没有加盖鑫鹏腾公司的公章；3、保险条款应作为保险合同的附件而存在，该证据仅加盖鑫鹏腾公司的公章，并不能证明其真实性，太平洋保险深圳分公司应提交保险合同原件，其中所包含的保险条款才为有效条款；4、《人身意外险变更人员清单》应作为保险合同的附件存在，但该清单为鑫鹏腾公司自行制作，无法确认为保险合同的附件；5、《人身保险保险单》、《团体人身意外伤害保险投保单》、《人身意外险变更人员清单》上的投保单号均不相同。原审查明的其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。二审期间的争议焦点为叶俊杰在本案中可获得的保险理赔款数额。太平洋保险深圳分公司已提交了《人身保险保险单》、《团体人身意外伤害保险投保单》、保险条款等证据的原件，叶俊杰对上述保险单及保险条款不予认可，但未能提交任何证据予以反驳，故对太平洋保险深圳分公司提交的保险单及保险条款可予以采信，涉案保险合同关系依法成立。在本案中，鑫鹏腾公司向太平洋保险深圳分公司购买了团体人身意外伤害保险及附加法定十级伤残鉴定保险、附加意外烧伤保险。其中团体人身意外伤害保险的给付表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）所列明的伤残等级为一级至七级，而本案中叶俊杰伤残等级为×级，叶俊杰的残疾程度不在该给付表之列，即叶俊杰并不符合该险种的赔付条件，故其无权依据团体人身意外伤害保险要求太平洋保险深圳分公司给付残疾赔偿金。依据附加法定十级伤残鉴定标准保险的保险条款，对应残疾程度鉴定标准应以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。按照残疾程度与保险金给付比例表中规定，九级伤残对应的给付比例为5%。因此，叶俊杰符合附加法定十级伤残鉴定标准保险险种的赔付条件，其可依据该保险险种获得赔偿金额5000元。综上，叶俊杰上诉理由不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币300元，由上诉人叶俊杰负担。本判决为终审判决。审判长 黎 康 养审判员 刘 向 军审判员 梁 媛二〇一五年五月六日书记员 陈嘉（兼） 微信公众号“”