（2015）永中法民一终字第170号

裁判日期: 2015-05-06

公开日期: 2015-06-11

案件名称

（2015）永中法民一终字第170号上诉人中国人寿保险股份有限公司宁远支公司因意外伤害保险合同纠纷一案民事判决书

法院

湖南省永州市中级人民法院

所属地区

湖南省永州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司宁远支公司,宁远县农村信用合作联社,刘艳兰,李毅,李能喜,欧阳三秀

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）永中法民一终字第170号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司宁远支公司。负责人张咏华，经理。委托代理人廖军芳（特别授权）。委托代理人易达，湖南湘律律师事务所律师。被上诉人（原审原告）宁远县农村信用合作联社。法定代表人尹青春，董事长。委托代理人欧阳小龙。委托代理人蒋顺先，宁远县法律援助中心律师。被上诉人（原审第三人）刘艳兰。被上诉人（原审第三人）李毅。法定代理人刘艳兰，系李毅之母。被上诉人（原审第三人）李能喜.被上诉人（原审第三人）欧阳三秀。上述四被上诉人共同委托代理人何明辉，湖南铭慧律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁远支公司（以下简称寿险宁远公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁远县人民法院（2014）宁法民一初字第1900号民事判决，于2015年2月27日向本院提起上诉。原审人民法院于2015年3月19日移送案卷及材料，本院于2015年3月21日立案受理后，依法由审判员刘明跃担任审判长，与审判员郑霓、吕伟文组成合议庭，于2015年4月30日下午在本院第一审判庭公开开庭进行了审理，代理书记员甄园园担任庭审记录。上诉人的委托代理人廖军芳、易达，被上诉人宁远县农村信用合作联社（以下简称宁远信用社）的委托代理人欧阳小龙、蒋顺先，被上诉人刘艳兰、李能喜、欧阳三秀及其委托代理人何明辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明，李栋斌是第三人刘艳兰之夫、李毅之父、李能喜和欧阳三秀夫妻之子。2010年8月30日，李栋斌向宁远县桐山农村信用社出具了《房（地）产担保抵押承诺书》，在该书中载明：李栋斌因办厂缺少资金，向信用社申请贷款10万元，经全家协商同意，愿将位于宁远县舜陵镇泠江西路64号房屋一栋，作为李栋斌到信用社贷款的担保抵押物。同日，李栋斌在《宁远县桐山农村信用社财产抵押清单》上签了名。2010年9月6日，借款人李栋斌与贷款人宁远县桐山农村信用社签订了一份《借款合同》，在该合同中载明的“借款种类”为：抵押贷款；“借款金额”为：10万元整；借款期限为三年；月利率为9.6‰。同日，李栋斌与宁远县桐山农村信用社签订了一份《抵押合同》，在该合同中载明的被担保的主债权种类为抵押；本金数额为人民币10万元整；抵押物为房屋所有权（即位于宁远县舜陵镇泠江西路64号房屋一栋）。2010年9月9日，李栋斌在《湖南省农村信用社借款借据》上签了名，在该借款中载明的借款日期为2010年9月9日，到期日期为2013年9月9日。2010年10月29日，由他人以李栋斌为投保人／被保险人的名义，填写了中国人寿保险股份有限公司的一份《国寿小额贷款保险专用投保单》，在该投保单中载明的“发放贷款银行”为：宁远县农村信用合作联社桐山分社；“投保人／被保险人”为：李栋斌；“险种名称”为：“国寿小额贷款借款人意外伤害保险”；“保险金额”为：10万元；“保险费合计”为：500元；“保险期间”为：自2010年10月29日零时起至2010（原误写，实为2011年）10月28日24时止；“受益人”为：第一顺序受益人——向被保险人发放贷款的金融机构；“代理单位”为：中国人寿宁远支公司；“保险公司营业单位代码”为：432924。同日，李栋斌支付了保险费500元。2010年11月5日，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司根据李栋斌的申请和保险条款签发了保险单，在该保险单中载明的投保人／被保险人、险种名称、保险金额、受益人的内容与投保单的内容相同；保险合同生效日为2010年10月29日，期满日为2011年10月28日，受益份额为100／100；销售机构代码／名称为：432924中国人寿宁远县支公司。在《保险合同》封面的“签发机构”处，加盖了“中国人寿保险股份有限公司永州分公司保险合同专用章”。2010年11月28日下午6时许，投保人李栋斌在ＸＸ县码市镇与他人合伙开办的香粉厂相邻的铁厂内，与朋友打麻将后返回香粉厂时，不慎踩在香粉厂围墙边堆放约1米高的圆木上跌倒在地，顿觉头晕，腹痛等不适，被他人发现后急送码市中心卫生院就诊，接诊医护人员根据李栋斌的临床症状，及时给予上氧、护心等对症支持治疗。在李栋斌的病情无好转且愈发严重，又因码市中心卫生院医疗条件有限的情况下，医方建议转院检查治疗，其家属知情并同意转院治疗。当晚7时许，李栋斌在医务人员护送下转回宁远县人民医院治疗途中，因病情恶化，经抢救无效死亡。李栋斌跌倒受伤后，在码市中心卫生院就诊时，接诊医生欧阳小青共开具了两张处方，其中一张计价为39元，系入院初时开具，另一张计价为1500元，系转院时开具。当时，该两张处方笺中的“地址”和“诊断”栏目里，均未填写其他内容，系空白。李栋斌死亡当晚，其亲属按在外死者不宜停尸在家中的习俗，便直接将李栋斌的尸体送入了宁远县殡仪馆，至同年12月4日才火化。第三人在安葬李栋斌后月余，经他人提醒向原告报了案，之后原告又通知了被告。2010年12月28日，被告派员到ＸＸ县码市镇向第三人刘艳兰就李栋斌死亡前后的相关情况作了调查，并到码市卫生院调取了2010年11月28日由接诊医生欧阳小青开具的两张处方笺复印件，此时该两张处方笺的“地址”和“诊断”栏目里，已添写的“地址”为：“宁远”。“诊断”为：“1、肾移植术后；2、多器官功能衰竭”的内容。第三人向原告索要李栋斌投保的保险合同，原告则告知第三人去向被告索要。第三人经与被告多次交涉，被告才于2011年5月将李栋斌投保的保险合同交给了第三人。第三人要求原告退还李栋斌用房产作抵押担保的房产证，原告则要求第三人向被告索赔保险金。此后，原告和第三人多次口头向被告要求支付保险金未果。2014年6月17日，原告作为李栋斌的保险受益人，向被告提交了关于被保险人李栋斌的理赔申请书。2014年6月19日，被告的工作人员黄晓军、廖军芳出具了《理赔格式调查报告》，在该报告中载明的“调查结论”为：“…………被保险人李栋斌于2010年11月28日晚因病经码市医院诊断：肾移植术后、多器官功能衰竭死亡，情况属实”；“调查定性”为：重大阳性案件（1）事故不在保险责任期内。2014年6月23日，被告向原告发出了《拒绝给付保险金通知书》，在该通知书中载明：“2010432924621650000780号国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同，拒付身故金100，000元，保险合同责任终止。本次事故不属于合同约定的责任范围。”在该通知书中载明的“公司地址”为：“宁远县舜陵镇九嶷中路17号。”2014年8月26日，原告向本院提起诉讼，请求如其诉状所述。案经受理后，本院公开开庭进行了审理。庭审中，原告向本院提供的证人欧阳小青于2014年1月21日证言并经本院核实，欧阳小青于2010年11月28日为李栋斌开具的前述两张处方笺中的“地址”和“诊断”栏目里添写的内容，非处方医生欧阳小青所写，而系他人所写。庭审中，本院依法组织原、被告双方及第三人调解，因被告及第三人不同意调解，故未能调解结案。另查明，投保人兼被保险人李栋斌生前曾于2005年1月21日至2005年2月5日，因患慢性肾衰竭、尿毒症，弥漫硬化、肾性贫血等病，在广东省东莞东华医院住院治疗15天；2005年4月25日至2005年5月10日，因患慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症期等病，在广东省东莞东华医院住院治疗15天，期间做了同种异体肾脏移植术；2005年6月4日至2005年6月9日，因患同种异体肾移植手术后、环孢素A肾毒性、移植肾急性排斥反应等病，在广东省东莞东华医院住院治疗5天；2007年6月24日至2007年7月4日，因患慢性肾功能衰竭，尿毒症期、肾移植术后、慢性排斥反应等病，在广东省东莞东华医院住院治疗10天。之后，李栋斌在宁远县人民医院做血液透析数次。原判认为，（一）本案是意外伤害保险合同纠纷，非人寿保险合同纠纷。被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人理应承担保险赔偿责任。投保人兼被保险人李栋斌与被告签订的《国寿小额贷款借款人意外伤害保险》保险合同，是双方的真实意思表示，形式、内容合法有效，应受法律保护。投保人兼被保险人与被告应当按照保险合同的约定，全面履行自己的义务，如一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。投保人兼被保险人李栋斌生前（保险事故发生前）依约支付了保险费，受益人原告在知道保险事故发生后及时通知了保险人被告，足以说明投保人、被保险人、受益人均已履行了自己的义务。（二）关于原、被告的主体资格问题。在本案的投保单和保险单中，载明的受益人是向被保险人发放贷款的金融机构即宁远县农村信用合作联社桐山分社。顾名思义，桐山分社是宁远县农村信用合作联社的分支机构，属于我国民事诉讼法第四十八条规定的其他组织，自然可以成为本案的原告，但现桐山分社不作为本案原告参加诉讼，而是由设立该分支机构——桐山分社的法人即宁远县农村信用合作联社直接参加本案诉讼，既不违反法律规定，也无不当。因此，宁远县农村信用合作联社作为本案的原告，主体适格。在本案《保险合同》封面上虽载明的“签发机构”是中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，并加盖了“中国人寿保险股份有限公司永州分公司保险合同专用章”，但在投保单中载明的代理单位名称是“中国人寿宁远支公司”，单位代码是432924；在保险单中载明的销售机构代码／名称是：“432924、中国人寿宁远县支公司”；在保险合同送达书（个人短险）的落款处载明的仍是“中国人寿宁远县支公司”；尤其是《拒绝给付保险金通知书》中载明的“公司地址”是宁远县舜陵镇九嶷中路17号，即是中国人寿宁远县支公司的地址。宁远县人寿保险股份有限公司宁远县支公司是中国人寿保险股份有限公司设立在各地的分支机构，属于我国民事诉讼法第四十八条规定的其他组织。因此，中国人寿股份有限公司宁远县支公司作为本案的被告，主体适格。（三）关于被告在本案中是否承担保险赔偿责任问题。纵观全案，首先，被保险人李栋斌在铁厂打麻将后返回香粉厂时，不慎从高约一米的圆木堆上跌倒在地的事实，有证人莫燕光、龚建民、阙星平的证言为证，且被告对该事实未提出异议，足以认定。其次，被保险人李栋斌跌倒后被送入码市中心卫生院就诊时，接诊医生欧阳小青在事后的证言中陈述了李栋斌入院时“皮肤表皮无明显出血”的情况，但并未排除李栋斌无外伤，更未排除李栋斌无内伤。再次，他人未经处方医生同意，擅自在处方医生开具的两张处方笺上的“诊断”栏目里添写：“1、肾移植术后；2、多器功能衰竭”的内容，属伪造病历（资料）的行为，是非法的；被告以非处方医生在处方医生开具的两张处方笺中添写的诊断内容为依据，草率作出被保险人李栋斌是因疾病死亡的调查结论，从而拒绝支付保险金，明显错误。另外，被告未具备《国寿小额贷款借款人意外伤害保险利益条款》第五条中规定的责任免除情形。因此，根据《国寿小额贷款借款人意外伤害保险利益条款》中第十一条“意外伤害”的释义，应认定为被保险人李栋斌属意外伤害死亡，被告理应承担向受益人原告支付保险金的责任。（四）关于本案的诉讼时效问题。第三人在安葬被保险人李栋斌之后经他人提醒（因之前不知李栋斌借款时投了保）向原告报了案，原告知道保险事故发生后及时通知了被告，被告也及时派员作了事故调查，足以说明原告已向被告口头提出了给付保险金的请求，被告也已收到了原告给付保险金的请求，但被告未及时作出核定，也未及时向受益人发出拒绝给付保险金通知书。无奈之下，原告于2014年6月17日向被告提交了关于被保险人李栋斌的理赔书面申请，被告的调查人员才于2014年6月19日出具了《理赔格式调查报告》，被告又才于2014年6月23日向原告发出拒绝给付保险金通知书，但被告在拒绝给付保险金通知书中，未依照我国保险法第二十四条的规定，说明拒绝给付保险金的理由。因此，原告于2014年8月26日向本院提起诉讼，未超过我国保险法第二十六条第一款“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”的规定。（五）关于原告的损失问题。我国保险法第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”被告从原告通知保险事故发生后的2011年12月28日派员调查保险事故之日起，至今已达三年有余，因其怠于履行保险理赔义务，导致贷款10万元本金不能及时归还，给原告造成了应获保险金10万的利息损失，其损失如按本案借款人与原告在借款合同中约定的月利率为9.6‰计算，数额已达3.5万余元。因此，根据上述保险法相关条款的规定，理应由被告予以赔偿，但原告在本案中诉请被告赔偿的经济损失费仅为10，000元，其余部分应视为原告放弃权利。综上，原告提出的由被告支付保险金并赔偿经济损失费的诉讼请求理由成立，本院予以支持；被告提出的本案原、被告主体不适格、被保险人李栋斌非意外伤害死亡、本案已超过诉讼时限期间的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一、二款、第二十六条第一款的规定，判决：由被告中国人寿保险股份有限公司宁远县支公司在本判决发生法律效力之日起七日内，向原告宁远县农村信用合作联社支付保险金计100，000元，赔偿经济损失费计10，000元，共计人民币110，000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由被告中国人寿保险股份有限公司宁远县支公司负担。判决后，原审被告寿险宁远公司不服，以“原判认定李栋斌的死亡原因不明，无证据证实是意外摔倒死亡；李栋斌隐瞒病史，保险合同是无效合同；本案已过诉讼时效；被上诉人及利害关系人没有履行保险事故告知义务，不应赔偿损失”等为由，向本院提起上诉，请求依法改判或发回重审。被上诉人宁远信用联社答辩称，李栋斌死亡后及时向上诉人报了案，上诉人派人去现场做过调查，本案未过诉讼时效；亲属一直要求理赔，上诉人拒赔；因上诉人拒赔产生了贷款利息，上诉人应承担违约责任。被上诉人刘艳兰等人答辩称，李栋斌系意外伤害死亡，本案未超过诉讼时效，被上诉人已履行了保险事故通知义务，上诉人应当赔偿被上诉人的损失，请求维持原判。上诉人在二审审理期间提供了李栋斌2011年10月5日、26日的住院费用清单，拟证明投保人李栋斌在投保前隐瞒了患重大疾病的事实。被上诉人宁远信用联社质证认为：不属新的证据，一审已提交，是复印件，对其真实性有异议。被上诉人刘艳兰等人质证认为：不属新的证据，对真实性有异议。本院审核认为，上诉人提交的证据是复印件，未加盖医院公章，且与一审时提交的证据相一致，原判对该事实也予以表述，故该证据不符合新证据的要求，本院不予采信。被上诉人宁远信用联社、刘艳兰等人在二审审理期间均未提供新的证据。本院开庭查明的事实与一审认定的一致，故对一审认定的事实本院予以确认。本院认为，本案争执的焦点为：1、上诉人李栋斌所签订的保险合同是否有效；2、本案是否超过诉讼时效；3、上诉人是否应承担保险责任和赔偿责任。1、保险合同的效力问题。李栋斌与上诉人签订的《国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同》是格式合同，投保单上的告知事故及投保人的签名，被上诉人均表示不是李栋斌本人填写，是上诉人的业务员代办的，李栋斌依合同规定向上诉人支付了保险费500元，上诉人送达了保险单，双方保险合同关系成立。该合同系双方真实意思表示，保险合同应属有效。故上诉人提出保险合同无效的上诉理由不能成立，本院不予支持。2、本案是否超过诉讼时效。李栋斌于2010年11月28日死亡，同年12月4日火化，同月28日上诉人派员到保险事故发生地调查出险情况，表明期间被上诉人履行了告知义务，是主张了权利的。2014年6月19日上诉人出具理赔格式调查报告，同月23日下达拒赔给付保险金通知书，宁远信用联社在二个月内即向人民法院提起诉讼，因此，本案未超过诉讼时效，况且根据中国人寿保险股份有限公司《短期保险基本条款》第五条（三）项规定“人寿保险的申请人向本公司请求给付保险金的诉讼期间为五年”。故上诉人提出本案已超过诉讼时效的上诉理由不能成立，本院不予支持。3、上诉人是否应承担保险责任和赔偿责任。李栋斌交纳了保费，其与上诉人寿险宁远公司保险合同成立，李栋斌在保险期限内发生意外而死亡，根据中国人寿保险股份有限公司《国寿小额贷款借款意外伤害保险利益条款》第五条责任免除的十一项情形未明确肾衰竭、尿毒症属其中情形之一，因此，上诉人应依保险合同承担保险责任。由于上诉人未及时（已近三年）支付保险金，导致被保险人李栋斌贷款10万元不能及时偿还，已产生利息3.5万元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保证金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”这规定，上诉人应予承担赔偿责任。故上诉人提出不应承担保险责任和赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。综上，原判认定基本事实清楚，证据充分，审判程序合法，处理适当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费2500元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司宁远县支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　刘明跃审　判　员　　郑　霓审　判　员　　吕伟文二〇一五年五月六日代理书记员　　甄园园 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